Спинальная мышечная атрофия прогноз. Спинальные амиотрофии (СА) взрослых. Типы заболевания и степени выраженности проявлений
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018
Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы (G12)
Неврология детская, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63
Спинальные мышечные атрофии
- группа клинически и генетически гетерогенных наследственных заболеваний, вызванных прогрессирующей дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга (1). Начало заболевания варьирует от рождения до взрослого возраста. Является орфанным заболеванием (2)
Этиология и патогенез:
Генетическое заболевание, при котором возможны все типы наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный). Ген SMN ответственен за развитие спинальной мышечной атрофии детского возраста с аутосомно-рецессивным типом наследования (1,6)
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Спинальные мышечные атрофии у детей
Код(ы) по МКБ-10:
МКБ-10 | |
Код | Название |
G 12 | Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы |
G 12.0 | Детская спинальная мышечная атрофия, I тип (Верднига-Гоффманна) |
G 12.1 | Другие наследственные спинальные мышечные атрофии |
G 12.2 | Болезнь двигательного нейрона |
G 12.8 | Другие спинальные мышечные атрофии и родственные синдромы |
G 12.9 | Спинальная мышечная атрофия неуточненная |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
АД | аутосомно-доминантный |
АР | аутосомно-рецессивный |
ГЭФР | гастроэзофагеальный рефлюкс |
ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
ИВЛ | инвазивная вентиляция легких |
КТ | компьютерная томография |
КФК | креатинфосфокиназа |
МРТ | Магниторезонансная томография |
НИВЛ | неинвазивная вентиляция легких |
ПЦР | полимеразная цепная реакция |
РКИ | рандомизированное клиническое исследование |
СМА, SMA | спинальная мышечная атрофия |
УЗИ | ультразвуковое исследование |
ЭМГ | электромиография |
MLPA | multiplex dependent probe amplification |
SMN | сокр. от Survival Motor Neuron (ген «выживаемости мотонейрона» - англ.) |
Пользователи протокола : детские неврологи, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, реабилитологи, детские хирурги-ортопеды, анестезиологи-реаниматологи, пульмонологи, клинические генетики.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
G C P | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Классификация:
- Спинальная амиотрофия I типа (спинальная амиотрофия раннего детского возраста, или болезнь Верднига-Гоффмана).
- Спинальная амиотрофия II типа (спинальная амитрофия детского возраста, промежуточная форма).
- Спинальная амитрофия III типа (болезнь Кугельберга-Веландера).
- Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди (форма взрослых).
- Дистальная.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ (1,3,4,5-14)
Диагностические критерии
Жалобы : практические отсутствие или позднее формирование двигательных навыков.
Анамнез:
- СМА 1 типа характеризуется дебютом ранее 6 месяцев, симптомокомплексом «вялого» ребенка, колоколообразной формой грудной клетки, выраженной гипотонией, арефлексией, фасцикуляциями языка и проблемами с дыханием. Пациенты обычно погибают до 2 лет от дыхательной недостаточности, возникающей в результате интеркурентных инфекций.
- СМА II типа характеризуется началом заболевания в возрасте от 6 мес. до 1,5 года и более медленным прогрессированием, тип наследования аутосомно-рецессивный. У больных также отмечается симптомокомплекс «вялого» ребенка, гипотония, арефлексия, фасцикуляции языка и проблемы с дыханием. Такие пациенты максимально способны самостоятельно сидеть, и у них развиваются многочисленные контрактуры крупных суставов
- СМА III типа развивается в возрасте от 1,5 лет, в большинстве случаев прогрессирует медленно, тип наследования аутосомно-рецессивный. эти пациенты могут самостоятельно ходить. Пациенты обычно имеют слабость в подвздошных, четырехглавых и аддукторных мышцах, гипотонию, гипорефлексию и фасцикуляции языка. Некоторые из пациентов этой группы со временем утрачивают способность к самостоятельному передвижению.
- СМА IV типа (бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, форма взрослых) проявляется в среднем на 4 десятилетии жизни со слабости бульбарных мышц (дисфагия, дизартрия) с последующим присоединением слабости проксимальных отделов конечностей, слабость мимической мускулатуры, атрофии и фасцикуляции в языке, генерализованные фасцикулякуции, крампи, постуральный тремор, сенсорная полиневропатия. Часто характерны гинекомастия, снижение половой функции, гипогонадизм, нарушение сперматогенеза, бесплодие, сахарный диабет. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный.
Физикальное обследование : клинические проявления поражения двигательных нейронов спинного мозга, а именно резкое несоответствие моторной функции возрастной норме.
- Изменения нервно-мышечной системы : фибрилляции мышц языка, генерализованная мышечная гипотония, атрофии мышц и фасцикуллярные подергивания в мышцах спины, туловища, проксимальных (реже в дистальных) отделах верхних и нижних конечностей; гипорефлексия вплоть до арефлексии;
- Изменения костно -суставной системы: деформация грудной клетки, деформация позвоночника (кифосколиоз), контрактуры суставов, патология стоп.
- Нарушение дыхательной функции : как результат нарушения откашливания и глотания, гиповентиляции во время ночного сна, недоразвития\деформации грудной клетки, частных инфекционных заболеваний вследствие нарушения эвакуации секреторного отделяемого из дыхательных путей.
- Дисфункция ЖКТ : нарушения глотания (в т.ч. из-за бульбарного синдрома) нарушения моторики ЖКТ, которые включают запоры, задержку эвакуации содержимого желудка и потенциально опасный для жизни гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭФР).
- Болевой синдром : как последствие патологии опорно-двигательного аппарата, остеопении и переломов.
- Нарушение роста и гипо-/гипертрофия .
- Нарушения чувствительности: не характерно.
- Нарушения психоречевого и когнитивного развития: не характерно
С практической позиции целесообразно дифференцировать пациентов на основании их функционального статуса :
- Дети, которые не могут сидеть без посторонней помощи («лежачие пациенты»);
- Дети, которые могут самостоятельно сидеть, но не могут ходить без посторонней помощи («сидячие пациенты»);
- Дети, которые могут самостоятельно ходить («ходячие пациенты»).
- Общий анализ крови и мочи : специфических изменений нет.
- Биохимический анализ крови: уровень КФК может быть нормальным или слегка повышенным. Интерпретация для оценки задержки двигательного аппарата:
- Средне повышен: от 3000 до 50000 Ед/л
- Слегка повышен: от 180 до 3000 Ед/л
- Нормальный: от 24 до 180 Ед/л
- в некоторых случаях целесообразна ликворограмма - повышение количества белка на 25 % и более.
Инструментальные исследования:
- Электромиография (ЭМГ) : ритмичные потенциалы фасцикуляций с амплитудой до 300 мкВ и частотой 5-35 Гц (ритм частокола). Скорости проведения импульса по периферическим двигательным волокнам могут быть как нормальными, так и немного сниженными за счет вторичных денервационных изменений. Для детей 1 и 2 типов имеет меньшее диагностическое значение, чем для иных типов.
- УЗИ и МРТ мышц : признаки жирового замещения мышечной ткани.
- Генетические тесты - предназначены для установления диагноза СМА, прогнозирования и выбора терапевтических подходов. Отсутствие полных копий SMN1 подтверждает диагноз, информация о копиях SMN2 является важной для прогноза и выбора терапии.
- Количественная ПЦР : идентифицирует гомозиготную делецию SMN1, но не позволяет подсчитать количество копий SMN1 и SMN2.
Диагностический алгоритм
:
Примечания: ЭМГ - электромиография, НМП- нервно-мышечная проводимость;
КФК - креатинфосфокиназа; НМЗ- нервно-мышечные заболевания
Зависимость клинической картины СМА от количества копий генов SMN 1 и SMN 2.
Тип СМА | Количество копий генов | Особенности клинической картины |
СМА | Полное отсутствие обоих генов SMN1 и SMN2 | Летальная ситуация |
СMA тип 0 | Нет SMN1 гена и 1 копия SMN2 гена. | Тяжелая мышечная слабость, смерть наступает до 1 месяца |
СMA тип I |
Преимущественно делеции SMN1 или несколько миссенс мутаций в SMN1; SMN2 обычно 2 копии. |
Симптомокомплекс «вялого» ребенка, смерть наступает до 2 лет. |
СMA тип II |
Мутации превращают ген SMN1 в SMN2; Копий гена SMN2 > 3 копий; |
Могут самостоятельно сидеть. |
СMA тип III |
Копий гена SMN2 >
3 копий; Могут встречаться миссенс точечные мутации. |
Могут самостоятельно ходить. |
Показания для консультации специалистов
Специалист | Цель |
Детский невролог | Клиническая диагностика заболевания, направление на генетическую и параклиническую диагностику. Разработка краткосрочного и долгосрочного плана ведения и реабилитации. Координатор мультидисициплинарной команды специалистов, мониторинг и оценка эффективности комплексного плана лечения и реабилитации. Принятие решения о назначении специфической терапии. |
Генетик | Генетическая верификация диагноза. Медико-генетическое консультирование семьи, информирование о методах пренатальной и предимплатанционной диагностики. |
Педиатр | Диагностика и коррекция нарушений со стороны внтуренних органов. Мониторинг физического, соматического и нутритивного статуса. |
Пульмонолог/специалист по респираторной поддержке | Диагностика нарушений дыхательной системы, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия |
Анестезиолог-реаниматолог (детский) | Диагностика нарушений дыхательной системы пациентов, нуждающихся в проведении неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), коррекция водно-электролитного обмена и белкового статуса на фоне дефицита массы тела тяжелой степени. |
Гастроэнтеролог | Диагностика и коррекция нарушений пищеварительной системы, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия. |
Диетолог | Решение вопросов подбора и реализации диеты |
Ортопед | Диагностика нарушений костно-суставной системы, консервативная коррекция патологии позвоночника, суставов, стоп; хирургическая коррекция. Подбор ортезов/туторов и иных необходимых приспособлений. |
Реабилитолог (в т.ч. специалист ЛФК) | Разработка и реализация комплексной реабилитации (в т.ч. двигательной). Обучение семьи пациента. |
Психолог | Квалификация психологических нарушений, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия. Семейное психологическое консультирование |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Дифференциальная диагностика СМА и других поражений спинного мозга
Диагноз
Признак |
Боковой амиотрофический склероз | Вертеброгенная шейная миелопатия | Сирингомиелия |
Клиника | Периферические парезы, высокие сухожильные периостальные рефлексы, фибрилляции, фасцикулляции мышц, поражение черепно-мозговых нервов (V-XII), атрофии | Периферические парезы и расстройства чувствительности в зонах иннервации шейных сегментов, доминируют симптомы ишемического поражения двигательных структур шейного утолщения | Дистальные атрофии, мышечный тонус и рефлексы снижены, болевой синдром, расстройства чувствительности диссоциированного типа, вазомоторные и трофические нарушения, дизрафический статус |
Течение | Прогредиентное | Медленно прогрессирующее | Медленно прогрессирующее |
Рентгенография | Без особенностей | Шейного отдела - выраженные явления остеохондроза и сужение позвоночного канала | Кифосколиоз, добавочные ребра, не заращение дужек шейных и поясничных позвонков, ассимиляция атланта с затылочной костью, базилярная импрессия |
Дифференциальная диагностика проксимальных аутосомно-рецессивных СМА и других форм СМА
Заболевание | Белок/Ген | Сокращенное название (англ.) | Тип наследования | Локус | Номер в OMIM |
Инфантильная спинальная мышечная атрофия с артрогриппозом | Убиквитин-активирующий фермент 1 (UBE1) | XL-SMA; SMAX2 | Х-сцепленный | Xp11.23 | #301830 |
Проксимальная СМА с АД наследованием и взрослым дебютом | VAPB | Тип Финкеля, или поздний взрослый тип | АД | 20q13.32 | #182980 |
СМА: врожденная, непрогрессирующая, с преимущественным поражением нижних конечностей = лопаточно-перонеальная СМА | TRPV4 | SPSMA | АД | 12q24.11 | #600175 |
Ранняя СМА с контрактурами | Двуголовый Д, дрозофилы, гомолог 2 (BICD2) | АД | 9q22.31 | #609797 | |
СМА с доминирующей атрофией нижнего пояса конечностей | Динеин, цитоплазматический 1, тяжелая цепь 1 (DYNC1H1) | SMA-LED | АД | 14q32.31 | #158600 |
Дистальная СMA, X-сцепленная 3 | AТФaза, Cu ++ -transporting, alpha polypeptide (ATP7A) | SMAX3 | Х-сцепленный | Xq21.1 | #300489 |
Дистальная инфантильная СМА с параличом диафрагмы | Иммуноглобулин μ-связанный белок 2 (IGHMBP2) | DSMA3; SMARD1; HMN 6 | АР | 11q13.3 | #604320 |
Vaccinia-связанная киназа 1 (VRK1) | PCH1A | АР | 14q32.2 | #607596 | |
Понтоцеребеллярная гипоплазия с СМА | Экзосомы компонент 3 (EXOSC3) | PCH1B | АР | 9p11 | #614678 |
Синдром нижнего мотонейрона с ранним детским началом | PLEKHG5 | DSMA4 | АР | 1p36.31 | #611067 |
Дистальная моторная невропатия с ранним взрослым дебютом |
DNAJ/HSP40 Гомолог, субсемейство B, член 2 (DNAJB2; HSJ1) |
DSMA5; dHMN | АР | 2q35 | #614881 |
Проксимальная СМА с прогрессирующей миоклонус эпилепсией | N-Ацилсфинингозин Амидогидролаза 1 (ASAH1; Кислая церамидаза) | SMA-PME; SMAPME | АР | 8p22 | #159950 |
Дистальная наследственная моторная полиневропатия типа Джераш | DSMA 2; HMNJ | АР | 9p21.1-p12 | #605726 | |
Синдром нижнего мотонейрона с поздним взрослым дебютом | SMAJ | АД | 22q11.2-q13.2 | #615048 |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА амбулаторном этапе
Цели лечения:
- Улучшение неврологических и соматических показателей пациента
- Коррекция двигательных нарушений, профилактика контрактур;
- Предотвращение\лечение осложнений со стороны органов и систем организма (дыхательной, пищеварительной и т.д.);
- Психологическая поддержка родителей (семейное консультирование);
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое);
Общие принципы:
А) Проводится с учетом функционального статуса пациента (см. выше раздел «физикальное обследование») и степени прогрессии заболевания
Б) С обязательным обучением членов семьи пациента навыкам повседневного ухода
Направления терапевтического воздействия:
1) Профилактика дыхательной недостаточности
Задачи | Мероприятия |
|
1.Обучение семьи пациента навыкам повседневного ухода, техникам удаления легочного секрета, действиям в случае острых заболеваний. 2.Разработка совместного с родителями плана с объемами минимальной и максимальной помощи пациенту 3.Мониторинг проходимости (оценка откашливания, ЧДД и т.п.) и санации дыхательных путей, в т.ч. с использованием специальных средств (отсосы) 4. Регулярная полисомнография (кратность проведения определяет лечащий врач) 5.Регулярная пульсовая оксиметрия (кратность проведения определяет лечащий врач) 6. Регулярный осмотр (в т.ч. рентгенографический) позвоночника и костей конечностей с целью решения вопроса о коррекционном вмешательстве (кратность проведения определяет лечащий врач) 7. Решение вопроса о применении вентиляции с постоянным положительным давлением (ВППД), вентиляции с 2-хуровневым положительным давлением (ВДПД) и/или неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ) (в рамках мониторинга дыхательной функции- рис. 1) |
Рисунок 1.
2) Решение проблем, связанных с питанием
Задачи | Мероприятия |
|
1.Обучение семьи пациента навыкам подбора общего положения для достижения возможности самостоятельного питания, в т.ч. с использованием специальных средств. 2. Изменение консистенции пищи. Полутвердая пища может компенсировать жевательную слабость и уменьшить продолжительность приема пищи. Густые жидкости более безопасны в отношении аспирации, чем более текучие. 3.Использование активных пищевых добавок и специализированного лечебного питания в случае выявленной недостаточности пищевого рациона. 4. Решение вопроса о зондовом питании 5.Мониторинг набора веса |
|
1.Поиск ранних симптомов ГЭР (позывы на рвоту, отрыжка, урчание в животе после приема пищи). 2. ЭГДС исследование верхних отделов ЖКТ, 3.Исследование моторики пищевода и желудка (в т.ч. лучевой диагностики) |
3) Решение проблем, связанных с костно-мышечной системой
Задачи | |
|
|
Мероприятия (общие принципы) | |
1.Обучение семьи пациента навыкам лечебной физкультуры. 2. Мониторинг (кратность определяет лечащий врач) объема доступных движений, тонуса и силы мышц, плотности костей (денситометрия) 3. Оценка необходимости ортопедической (в т.ч. хирургической) коррекции\протезирования. 4. Рентгенография (кратность определяет лечащий врач) 4. Проведение кинезиотерапии |
|
Мероприятия в зависимости от функционального статуса пациента | |
«Лежачие» |
|
«Сидячие» |
|
«Ходячие» |
|
4) Купирование острых ситуаций (внезапное ухудшение дыхательных функций)
Задачи | Мероприятия |
|
1.Обучение семьи пациента навыкам диагностики и коррекции состояния пациентов в домашних условиях в случае возникновения острых ситуаций 2. Мониторинг газов крови 3. Очистка дыхательных путей 4. Проведение оксиметрии 5. Применение НВЛ, в т.ч. с применением кислорода и оценка ее эффективности 6. Решение вопроса об интубации трахеи и проведения механической вентиляции легких 7. Решение вопроса о трахеотомии 8.Оптимизация режима питания, решение вопроса о парентеральном питании. |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
- Режим: Охранительный режим; соблюдение оптимальной влажности и температурного режима в помещении; доступ свежего воздуха; профилактика бактериальных и вирусных заболеваний, ограничение контакта с инфекционными больными
- Диета: Обогащенное белками и витаминами полноценное питание, прием биологически активных добавок к пище. Использование полутвердой пищи и густых жидкостей. При СМА 0-1 типа: лечебные специализированные молочные смеси, обогащенные аминокислотами и протеинами. При зондовом кормлении и через гастростому: лечебное специализированное жидкое питание.
- Уход. Уход за кожей и слизистыми; санация ротовой и носовой полостей, верхних дыхательных путей; профилактика пролежней.
Медикаментозное лечение (1- 7 , 10-14):
Лекарственная группа | Способ применения | Уровень доказательности | |
Внутрь | С | ||
Метаболические препараты и витамины |
Коэнзим Q10 - |
Внутрь | С |
Метаболические препараты и витамины | Внутримышечно | С | |
Метаболические препараты и витамины | Внутримышечно | С | |
Метаболические препараты и витамины | Внутрь | С | |
Метаболические препараты и витамины | Внутримышечно | С | |
Сальбутамол по 2-4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки | Внутрь или в виде аэрозоля | В |
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение:
- Диспансерное наблюдение в прикрепленной медицинской организации по месту жительства.
- Осмотр специалистами в установленные сроки и по показаниям. В случае тяжелого состояния пациента, острого инфекционного заболевания или неамбулаторной стадии - осмотр специалистами и проведение диагностических процедур на дому.
- Симптоматическая и поддерживающая терапия по основному и сопутствующим заболеваниям.
- Продолжение реабилитационных мероприятий: ЛФК, кинезиотерапия, респираторная поддержка в условиях дневного стационара медицинской организации, в домашних условиях с помощью инструктора ЛФК, среднего медицинского персонала, обученных членов семьи.
- Положительная динамика функционального статуса;
- Отсутствие осложнений;
- Отсутствие госпитализаций в отделение интенсивной терапии.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
Общие принципы:
- Проводится с учетом функционального статуса пациента (см. выше раздел «физикальное обследование») и степени прогрессии заболевания;
- С обязательным обучением членов семьи пациента навыкам повседневного ухода.
Медикаментозное лечение:
Симптоматическое: показаны метаболические препараты, применяемые в виде курсов
Перечень основных лекарственных средств:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
Метаболические препараты и витамины | L-Карнитин до 1000 мг/сутки курсами по 2 месяца | Внутрь | С |
Метаболические препараты и витамины |
Коэнзим Q10 - 30-90 мг/сутки курсами по 2 месяца |
Внутрь | С |
Метаболические препараты и витамины | Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5% | Внутримышечно | С |
Метаболические препараты и витамины | Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл | Внутримышечно | С |
Метаболические препараты и витамины | Фолиевая кислота, таблетки 0,001 | Внутрь | С |
Метаболические препараты и витамины | Цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг | Внутримышечно | С |
Селективные агонисты β 2 -адренорецепторов |
Сальбутамол по 2-4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки |
Внутрь или в виде аэрозоля | В |
Хирургическое вмешательство:
- Тенотомия - при выраженной деформации стопы и голеностопного сустава
- Спондилодез - вид хирургического вмешательства на позвоночник, направленное на обездвиживание смежных позвонков за счёт их сращивания. Цель: предотвращение дальнейшей деформации позвоночника, улучшение баланса в сидячем положении, улучшение функции легких, повышение качества жизни пациентов. Показание: сколиотическая деформация позвоночника. Операция проводится после окончания роста позвоночника, у детей старше 12-13 лет. Противопоказания: декомпенсированная функция легких, лекарственная аллергия, бронхиальная астма.
- Гастростомия - хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку. Цель: кормление пациента при невозможности приёма пищи через рот. Показание: дисфагия, ГЭФР, длительное зондовое кормление, истощение вследствие недостаточного поступления пищи.
- другие вмешательства по решению мултидисцилинарного консилиума
Общие противопоказания:
- Выраженная гипотрофия
- Отсутствие стабильной адекватной легочной вентиляции
Периоперационный уход
У больных СМА существует большой риск возникновения постнаркозных осложнений, которые могут привести к длительной интубации, внутрибольничной инфекции, трахеотомии и смерти. Важно, чтобы состояние дыхательной функции у больного было оптимизировано до операции. Показана дооперационная оценка, включающая следующие мероприятия:
. Измерение дыхательной функции и эффективности кашля;
. Рентген органов грудной клетки;
. Выявление нарушений дыхания во время сна;
. Выявление осложняющих факторов, включая анкилоз челюсти, орофарингеальную аспирацию, гастроэзофагеальный рефлюкс, состояние питания и наличие астмы.
Если результаты исследования функции дыхания и/или исследования сна патологические, то до оперативного вмешательства показано проведение ночной НИВЛ и применения методик улучшения откашливания. Больного следует ознакомить с этими методиками до проведения оперативного вмешательства. Если возможны затруднения выполнения интубации в связи с челюстным анкилозом, интубация должна быть выполнена под контролем оптоволоконной бронхоскопии
Дальнейшее ведение:
Постоперационный уход включает следующие мероприятия:
- Если больной в состоянии откашливать содержимое дыхательных путей и имеет относительно сохранную силу дыхательных мышц, то риск послеоперационных осложнений не превышает таковой у больных с другой патологией.
- Если слабость дыхательной мускулатуры имеет место до начала операции, то такой больной нуждается в непрерывном мониторинге и контроле дыхательных функций.
- Если больной нуждался в средствах дыхательной поддержки до операции, то необходимо их немедленное применение в постоперационном периоде. Требуется предоперационная вспомогательная искусственная вентиляция легких во время сна и аналогичная вспомогательная искусственная вентиляция легких непосредственно после проведения операции.
- Экстубация и переход к НВЛ должны планироваться как промежуточный этап для возвращения к дооперационной системе дыхательной поддержки. Если больной нуждался в постоянной дыхательной поддержке до операции (посредством НВЛ или через трахеостому) или во время операции использовались миорелаксанты, то его перевод в отделение интенсивной терапии является обязательным.
- Желательно, чтобы больные имели при себе свои индивидуальные устройства для НИВЛ и/или аспираторы для использования в послеоперационном периоде, поскольку в больницах может быть ограниченное количество таких устройств.
- Кислород у больных СМА должна применяться с осторожностью. Вторичная гипоксемия, обусловленная гиповентиляцией, может быть спутана с гипоксемией, обусловленной другими причинами, такими как закупорка слизью или ателектаз. Контроль концентрации углекислого газа в конце выдоха или черезкожный контроль СО 2 , или анализ содержания газов в артериальной крови поможет выбрать правильный режим применения кислорода.
- Адекватное обезболивание предупредит гиповентиляцию в раннем послеоперационном периоде, связанную с обездвиживанием. Глубина обезболивания должна быть подобрана с учетом минимизации торможения дыхательных центров. Временное усиление дыхательной поддержки может быть необходимо для контроля послеоперационной боли.
Целью ухода за больными в острый период заболевания является нормализация газообмена путем очищения дыхательных путей. Постоянный мониторинг газового состава крови и функции дыхания позволяет проводить адекватную респираторную терапию и избежать ателектазирования легочной ткани. Для усиления откашливания используют ручные методы или механические приспособления, постуральный дренаж, кинезотерапию грудной клетки. Эффективность данных мероприятий оценивается по показателям оксиметрии.
Питание больных СМА с острой патологией (острое респираторное заболевание, пневмония, внезапное ухудшение дыхательных функций).
Больные СМА, особенно лежачие и сидячие, более склонны к гипогликемии, связанной с голодом. Данной категории пациентов рекомендуется избегать длительного голодания, особенно в острые периоды заболеваний. Для покрытия энергетических затрат в острый период, необходимо рассчитать питание и начать в течение 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. При отсутствии противопоказаний, предпочтение должно отдаваться энтеральному питанию, при необходимости подключают полное или неполное парентеральное питание.
Индикаторы эффективности лечения:
- Верификация\исключение диагноза СМА;
- В случае поступления на этап активной реабилитации или хирургического вмешательства: положительные изменения функционального статуса пациента.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
- Проведение генетической диагностики для подтверждения\исключения СМА;
- Реализация этапа активной реабилитация с использованием средств недоступных на амбулаторном этапе;
- Хирургическая (ортопедическая) коррекция.
- Невозможность купирования острого состояния (дыхательной недостаточности, болевого синдрома) в амбулаторных условиях.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
- 1. Влодавец Д.В, Харламов Д.А., Артемьева С.Б., Белоусова Е.Д. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению спинальных мышечных атрофий у детей. 2013 [электронный ресурс ] https://mzur.ru/upload/Спинальная мышечная атрофия.doc 2. Ogino et al. Genetic risk assessment in carrier testing for spinal muscular atrophy//American Journal of Medical Genetics 2002;110:301–307 3. Ingrid E. C. Verhaart, Agata Robertson, Ian J. Wilson, Annemieke Aartsma-Rus et al. Prevalence, incidence and carrier frequency of 5q–linked spinal muscular atrophy – a literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases 2017 12:124. 4. Mercuri et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care// Neuromuscular Disorders 28 (2018) 103–115 5. Finkel et al.Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics// Neuromuscular Disorders 28 (2018) 197–207 6. Finkle RS, Serjesen T, Mercuri E; ENMC SMA Workshop Study Group (2017) ‘218th ENMC International Workshop: Revisiting the consensus on standards of care in SMA. Naarden, The Netherlands, 19-21 February 2016’. Neuromuscular Disorders. 27 pp. 596-605. doi.org/10.1016/j.nmd.2017.02.014. 7. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L, Main M, Crawford TO, Trela A Participants of the International Conference on SMA Standard of Care (2007) ‘Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy’. Journal of Child Neurology, 22(8), pp.1027-49 doi.org/10.1177/0883073807305788 8. Chong, J. X., Ouwenga, R., Anderson, R. L., Waggoner, D. J., Ober, C. A population-based study of autosomal-recessive disease-causing mutations in a founder population. Am. J. Hum. Genet. 91: 608-620, 2012 9. Arkblad EL, Darin N, Berg K, Kimber E, Brandberg G, Lindberg C, Holmberg E, Tulinius M, Nordling M. Multiplex ligation-dependent probe amplification improbe diagnostics in spinal muscular atrophy. Neuromuscul Disord. 2006;16:830–838. 10. Messina S, Pane M, De Rose P, Vasta I, Sorleti D, Aloysius A, Sciarra F, Mangiola F, Kinali M, Bertini E, Mercuri E. Feeding problems and malnutrition in spinal muscular atrophy type II. Neuromuscul Disord. 2008;18:389–93. doi: 10.1016/j.nmd.2008.02.008. 11. Bertini E, Burghes A, Bushby K, Estournet-Mathiaud B, Finkel RS, Hughes RA, Iannaccone ST, Melki J, Mercuri E, Muntoni F, Voit T, Reitter B, Swoboda KJ, Tiziano D, Tizzano E, Topaloglu H, Wirth B, Zerres K. 134th ENMC International Workshop: Outcome Measures and Treatment of Spinal Muscular Atrophy, 11-13 February 2005, Naarden, The Netherlands. Neuromuscular Disorders. 2005;15:802–816. doi: 10.1016/j.nmd.2005.07.005. 12. W David Arnold, Darine Kassar, John T Kissel. Spinal muscular atrophy: diagnosis and management in a new therapeutic era. Muscle Nerve. 2015 February; 51(2):157-167.doi:10.1002/mus.24497. 13. Селиверстов с соавт. Спинальные мышечные атрофии: понятие, дифференциальная диагностика, перспективы лечения [электронный ресурс] https://www.neurology.ru/sites/default/files/assets/documents/2016/01/nb-3-2015-09.pdf?download=1 14. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/spinraza-epar-product-information_en.pdf 15. https://www.drugs.com/history/spinraza.html
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана».
- Мырзалиева Бахыт Жусупжановна - магистр медицинских наук, PhD докторант МКТУ им. Х.А.Яссави, детский невролог высшей квалификационной категории, член ОО «Ассоциации детских неврологов», консультант ОФ «Өмірге Сен».
- Жумаханов Даурен Бахытбекович - детский невролог/нейрофизиолог, директор центра нейрофизиологии Neurolab.
- Нурмагамбетова Багила Куралбаевна - кандидат медицинских наук, детский анестезиолог-реаниматолог отдела детской хирургии КФ «UMC» «Национальный научный центр материнства и детства».
- Жетимкаринова Гаухар Ерлановна - врач- клинический фармаколог КФ UMC «Национальный научный центр материнства и детства»
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
- Лепесова Маржан Махмутовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры неврологии с курсом медицинской генетики КазМУНО, президент ОО «Ассоциации детских неврологов», член Европейского Общества детских неврологов, международного общества детских неврологов.
Условия пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 3 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Спинальная мышечная атрофия (спинальная амиотрофия) — это термин, обозначающий редко встречающееся наследственное заболевание нервной системы. Связана патология с дефектом двигательных нейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга. Функциональное несовершенство клеток приводит к нарушениям двигательных способностей вследствие слабости мышц.
Дефект нейронов возникает из-за мутации нескольких генов, картированных на 5 хромосоме (ВTF2p44, SMN, H4F5, NAIP) . Различают 2 типа патологии.
1 тип – это болезнь Верднига-Гоффмана. Самая неблагоприятная по течению и прогнозам болезнь встречается у младенцев, и обнаруживается в первые дни после рождения. Связана патология с мышечной несостоятельностью – ослабленные мышцы не могут поддерживать анатомически правильное положение костей. Данное состояние ведет к искривлению позвоночника .
Дополнительные симптомы проявляются следующим образом:Болезнь Вердинга имеет неблагоприятный прогноз. Если амиотрофия диагностирована сразу после рождения, ребенок вряд ли проживет более 2 лет. Летальный исход возникает из-за несостоятельности дыхательного и кашлевого рефлекса. Такие дети часто и тяжело болеют инфекционными заболеваниями органов дыхания, от которых и погибают.
Нередко врожденная патология 1 типа сочетается и с другими дефектами развития:- олигофренией;
- косолапостью;
- пороками сердца;
- неопущением яичек;
- гемангиомами различной локализации.
В редких случаях продолжительность жизни таких детей составляет 9 лет, однако чаще смерть наступает до достижения 24 месяцев.
2 тип болезни
Спинальная амиотрофия 2 типа считается более легкой формой болезни. Диагностируется она позже, в период с 7 до 18 месяца жизни малыша. Первые проявления возникают в период, когда малыш учится самостоятельно передвигаться – вставать, ползать, ходить. Ребенок двигается неуклюже, часто спотыкается, падает, подолгу не может освоить простейшие навыки.
Сидеть и стоять такой младенец может научиться, а вот самостоятельно ходить не способен. Основные рефлексы – дыхательные, глотательные не страдают, с возрастом ребенок может освоить простейшие приемы самообслуживания.
Нарушения осанки присутствуют в виде сколиоза, кифоза, грудная клетка вогнутая, напоминает воронку. Возможны вывихи и переломы.
Малая подвижность и слабость мышц приводит к ограничению движений, и, как следствие, развитию застойных явлений во всех органах и системах. Более других страдает дыхательная система, возможны частые простудные заболевания, пневмонии. Дети со 2 типом болезни живут, в основном, до 14 лет.
Мнение эксперта
Боли и хруст в спине и суставах со временем могут привести к страшным последствиям - локальное или полное ограничение движений в суставе и позвоночнике вплоть до инвалидности. Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить суставы пользуются натуральным средством, которое рекомендует ортопед Бубновский...Читать подробнее»
3 тип
Спинальная амиотрофия 3 типа или болезнь Кугельберга-Веландера отличается от предыдущих вариантов более поздним началом и медленным развитием. Поэтому и прогнозы патологии считаются относительно благоприятными.
Симптомы нарастают меделенно, вначале отмечается слабость тазовых мышц, после присоединяются патологии плечевого пояса. Продолжительность жизни таких людей достигает преклонного возврата.
Важно! Нервно-психическое развитие детей с диагнозом СМА не страдает и является абсолютно полноценным.
Диагностические манипуляции
Заподозрить патологию плода можно еще до рождения, в случае, если у матери отмечаются редкие и слабые шевеления плода. В этом случае беременную госпитализируют и проводят подробное обследование на предмет выявления врожденных патологий.
Немного о секретах
Вы когда-нибудь испытывали постоянные боли в спине и суставах? Судя по тому, что вы читаете эту статью - с остеохондрозом, артрозом и артритом вы уже знакомы лично. Наверняка Вы перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему - ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло... И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! Тем не менее китайская медицина тысячелетиями знает рецепт избавления от данных заболеваний, и он прост и понятен.Читать подробнее»
Алгоритм ДНК – диагностики используют не только для констатации отклонений у новорожденного, но и для выявления болезни в пренатальный период – с 9 до 38 недель беременности. Материалом для исследования служит кровь, хорионические ворсины, биоптат мышечной ткани.
Показательным считается алгоритм диагностики с определением делеции гена SMN. Чтобы было понятно, объясним – делецией называют дефект или потерю хромосомы. Данное обследование дорогостоящее, не слишком доступное. Однако в некоторых лабораториях проводится молекулярно-генетическая диагностика.
Обследование рекомендуют следующим категориям населения:- Семьям, планирующим беременность.
- Супругам, являющимся кровными родственниками.
- Семьям, потерявшим ребенка из-за спинальной амиотрофии.
- Электромиография.
- Анализ нервной проводимости.
- Исследование количества энзимной креатикиназы.
Методы применяются и для диагностики других нервно-мышечных патологий.
Принципы лечения
Установленного протокола лечения амиотрофий не существует до сегодняшнего дня. Проводится исследование препаратов, основанных на нейротрофическом механизме, в разработке находится генная и клеточная терапия. Исследуют лекарственные средства ингибиторы гистон-деацетилазы и другие препараты- габапентин , рилузол и другие.
Лечение болезни – симптоматическое, используют:- лекарства, стимулирующие обмен в мышцах и нервной ткани;
- средства, усиливающие проводимость нервов;
- комплексы витаминов, в том числе препараты группы В;
- физиотерапию;
- лечебную гимнастику.
Если у кого-то из членов семьи возникает вопрос о предполагаемом носительстве такого гена, то можно обратится в клинику и пройти обследование. Если же в семье уже родился ребёнок с диагнозом СМА, то не стоит отчаиваться. В первую очередь нужно регулярно посещать врача-невролога и соблюдать все рекомендации данные лечащим доктором. Помогать ребёнку в преодолении всех трудностей, любите и заботьтесь о нем, это продлит ему жизнь.
Спинальная мышечная атрофия является основной генетической причиной смерти в детском возрасте. Давайте разберемся в причинах и способах изменения жизни ребенка, а также узнаем, какие методы лечения доступны на сегодняшний день.
Что такое спинальная мышечная атрофия
Спинальная мышечная атрофия (SMA: Spinal Muscular Atrophy) – это нервно-мышечное заболевание аутосомно-рецессивного типа, характеризуется гибелью двигательных нейронов, расположенных в переднем роге серого вещества спинного мозга и в нижней части ствола головного мозга.
Моторные нейроны – это клетки, из которых образуются нервы, предназначенные для управления скелетными и поперечно-полосатыми мышцами глотки и гортани: когда они вырождаются, целые группы волокон подвергаются атрофии и, соответственно, результатом является мышечная слабость .
Работы глазных мышц, хотя и управляется моторными нейронами энцефального ствола мозга, не нарушается при этой болезни.
Частота спинальной мышечной атрофии колеблется от 1:6000 до 1:10000, и подвержены ей все этнические группы; является редким заболеванием, является одним из самых распространенных нервно-мышечных заболеваний, точнее вторым после дистрофии Дюшенна.
Причина спинально мышечной атрофии
Причина спинально мышечной атрофии была обнаружена в середине 90-х годов, спустя сто лет после первого описания болезни. В 95% случаев речь идёт о делеции в гене SMN1, локализованном на длинном плече хромосомы 5 (делеция – это потеря последовательности ДНК).
Поскольку спинально мышечная атрофия наследуется по аутосомно-рецессивному типу, для развития болезни человек должен получить обе копии плохого SMN1 – от матери и от отца. Таких родителей называют гетерозиготными или носителями, и они не имеют симптомов заболевания. Носители встречаются с частотой 1:50.
Ген SMN1 кодирует белок SMN, который используется в цитоплазме и ядре всех клеток и имеет решающее значение для формирования snRNP, малых ядерных рибонуклеопротеидов, компонентов сплайсинг машин.
Почему же вездесущий белок SMN является критическим фактором для выживания и надлежащего функционирования моторных нейронов?
Другие гипотезы были сформулированы для объяснения антиапоптической роли SMN:
- потребность в этом белке выше у моторных нейронов, чем в других тканях.
- по мнению других авторов, это можно объяснить тем, что белок SMN участвует в транспортировке вдоль аксонов РНК-связывающих белков.
Несмотря на все предположения, в настоящее время ещё неясно, какая из многих функций протеина SMN связана с развитием спинально мышечной атрофии .
4 типа спинально мышечной атрофии
Спинально мышечную атрофию классифицируют на четыре типа, в соответствии :
- с возрастом появления симптомов
- с максимальной двигательной активностью , на которую способен больной
У 25% лиц избегают точной классификации. Кроме того, у людей, страдающих от одного типа заболевания, симптомы могут существенно различаться.
1 тип – болезнь Верднига-Гоффмана
Это самая тяжелая форма спинально мышечной атрофии, составляет 50% от всех случаев.
Главные её особенности:
- проявляется до 6-го месяца жизни
- ребенок имеет плохую и дряблую мышечную массу : он мало движется, потому что не может противостоять силе тяжести, не в состоянии держать голову в вертикальном положении и сидеть без поддержки
- кости хрупкие и подвержены переломам , кроме того, в позвоночнике развивается сколиоз . Проблемы с костями у пациента со спинально мышечной атрофией не удивляют, так как именно физическая активность способствует минерализации костей
- рефлекс сосания и глотания слабый , поэтому такого ребёнка трудно кормить
- грудная клетка ребенка меньше нормы из-за слабости дыхательных мышц. Кашлевый рефлекс слабый, что нарушает процесс избавления от выделений (слизи и твердые частицы, включая микробов)
У детей, страдающих от спинально мышечной атрофии 1 типа, часто развивается пневмония , так как они не в состоянии избавиться от каких-либо патогенных микроорганизмов с кашлем, а также из-за потери контроля глотательных мышц, которые не могут предотвратить попадание слюны и кусочков пищи в легкие. Повторяющие пневмонии ведут, к сожалению, к дыхательной недостаточности.
Для тех, кто страдает от этой формой патологии прогноз неблагоприятный: смерть наступает в течение 2 лет , даже самое хорошее лечение продлевает жизнь только до 5 лет.
2 тип – болезнь Дубовица
Промежуточная форма спинальной мышечной атрофии.
Давайте посмотрим характеристики:
- проявляется между 6 и 18 месяцами
- ребенок показывает задержку в развитии моторики : не в состоянии сидеть, ему нужна поддержка, чтобы стоять, и никогда не научится ходить. Может иметь легкий тремор рук
- при этом типе также отмечается склонность к развитию сколиоза и хрупкости костей
- у некоторых маленьких пациентов дисфагия становится препятствием для поглощения достаточного для развития количества калорий
- кашлевый рефлекс может ослабнуть, облегчая возникновение респираторных инфекций
При спинальной мышечной атрофии 2 типа также высок риск развития дыхательной недостаточности . Прогрессирование симптомов настолько разнообразно, что некоторые пациенты умирают в младенчестве, другие в состоянии достичь зрелости .
3 тип – болезнь Кугельберга-Веландера
Детская форма спинальной мышечной атрофии, которая:
- может возникнуть в возрасте от полутора лет
- по сравнению с предыдущими случаями, дети могут стоять и ходить самостоятельно, эта способность в некоторых случаях сохраняется до зрелого возраста
- наблюдается тремор рук и могут возникнуть проблемы с суставами и сколиоз
- нарушения дыхания и глотания проявляются менее часто, чем при 1 и 2 типе
У людей, страдающих от 3 типа спинальной мышечной атрофии, средняя продолжительность жизни сравнима со здоровыми людьми . Но, из-за проблем с питанием и низкой физической активность, часто имеют избыточный вес.
4 тип спинальной мышечной атрофии
Это «взрослая» форма спинальной мышечной атрофии, более мягкое и менее распространенное заболевание. Обычно возникает после 35 лет и медленно прогрессирует , затрагивая, в частности, способность передвигаться. Могут появиться судороги и проблемы с дыханием .
Продолжительность жизни нормальная.
Как распознать спинальную мышечную атрофию
Специалист по детской неврологии задаст ряд вопросов, чтобы получить подробный отчет о медицинской истории ребенка и его семьи, после процедуры физического обследования , чтобы оценить физическое состояние маленького пациента.
Подтверждение диагноза спинальной мышечной атрофии достигается благодаря генетическому тесту : берут образец крови и исследуют на наличие аномального гена SMN1. Тест можно использовать, чтобы найти носителей.
Поиск неисправного SMN1 также может осуществляться путём биопсии ворсинок хориона , которые являются частью плаценты, что делает возможным пренатальную диагностику в случае:
- если у пары уже был ребёнок, пострадавший от спинальной мышечной атрофии
- партнеры обнаруживают, что являются носителями, но все равно хотя родить ребёнка
Иногда бывает, что нельзя точно утверждать, что это спинальная мышечная атрофия. Тогда используют другие тесты , которые помогают провести дифференциальный диагноз между спинальной атрофией и другими патологиями нервов и мышц:
- электромиография , которая измеряет электрическую активность мышц
- мышечная биопсия , то есть изучение образцов мышечной ткани
- оценка концентрации креатина киназы , фермента уровень которого повышается при повреждении мышц
Как облегчить симптомы спинальной атрофии
На данный момент не существует лекарств для лечения спинальной мышечной атрофии, поэтому пациенты могут воспользоваться только поддерживающим лечением .
Поддерживающая терапия
Базируется на трёх «краеугольных камнях»:
- диетология
- дыхание
Для пациентов школьного возраста важно, чтобы они активно участвовали в школьных мероприятиях, потому что их физическая инвалидность никак не влияет на способности к обучению.
Физиотерапия
Физиотерапия необходима независимо от возраста человека. Упражнения позволят максимизировать амплитуду движений, чтобы предотвратить или замедлить потерю мелкой моторики. Дети со спинальной мышечной атрофией 1 и 2 типа получают огромную пользу от гимнастики в бассейне, поскольку вода помогает стимулировать всю мышечную массу.
Пациентам с 3 типом спинальной мышечной атрофии нужны ортопедические устройства (инвалидные коляски, параподы и т.д.), которые обеспечивают удобство и мобильность. Упражнения также важны, поскольку помогают предотвратить сколиоз, который усугубляет проблемы с дыханием и движениями.
Диетология
Каждый человек, страдающий от спинальной мышечной атрофии, должен иметь свой индивидуальный план питания, чтобы предотвратить последствия недостаточного или избыточного питания.
У тех детей, которые имеют большие трудности при грудном кормлении, пережевывании пищи и глотании, нужно принять меры, чтобы избежать таких осложнений, как аспирационная пневмония.
- Вы можете прибегнуть к использованию назогастрального зонда, который проходит через нос и доставляет пищу в желудок. Его относительно легко установить и снять, но он может протекать, тогда его следует заменить
- Другой вариант – гастростомия, то есть вывод трубки из желудка; является более простым в обслуживании, но процедура выполняется в операционной под наркозом.
Дыхание
Есть в этом случае для со спинальной мышечной атрофией существует три цели:
- пациенты и всех люди, которые вступают в контакт с ними, должны быть вакцинированы, например, против вируса гриппа , пневмококковой инфекции и бактерии коклюша , потому что инфекции дыхательных путей могут быть очень опасными для таких пациентов
- если кашлевый рефлекс слабым, это можно исправить с помощью специального устройства (Cough Assist): оно создает быстрое изменение давления снаружи и внутри легких, и быстрое прохождение воздуха по дыхательным путям, что имитирует кашель, освобождая дыхательные пути от секрета и микробов
- наконец, важна оценка дыхательной функции этих субъектов по степени сатурации кислорода в крови. Если количества кислорода меньше потребностей, стоит серьёзно рассмотреть идею использования механического респиратора. Изначально он используется в случае инфекции дыхательных путей и во время сна; с развитием атрфоии – весь день.
Возможные терапевтические стратегии
Открытие причины заболевания открыло для исследовательских групп большое направление для поиска методов лечения, направленных на максимально возможное замедление прогрессирования симптомов : повышение уровня белка SMN.
- Поскольку спинальная мышечная атрофия является моногенным заболеванием, это позволяет вмешаться в корень недуга, предоставляя пациентам функционирующий ген SMN1 (генная терапия)
- У лиц, страдающих от спинальной атрофии, но имеющих ген SMN2, можно увеличить экспрессию этого гена и заблокировать исключение экзона 7 во время сплайсинга незрелой мРНК.
В обоих случаях количество функционирующего белка SMN увеличивается .
AVXS-101 – экспериментальный препарат, разработанный биотехнологической компании Авексис, которому удалось достичь 1 этапа экспериментов на людях, при оценке безопасности лечения, и он начинает проверку эффективности.
Авексис сосредоточились на детях, страдающих от спинальной мышечной атрофии 1 типа, потому что это самый распространенный и смертельный тип заболевания.
AVXS-101 состоит из большого числа частиц адено-ассоциированного вируса серотипа 9, неспособного к репликации, но содержащего одну копию нормального гена SMN1.
Вводится в организм внутривенно, в состоянии преодолеть гематоэнцефалический барьер и достичь моторных нейронов.
Молекула ДНК, переносимая каждым вирусным вектором, производится в лаборатории. Она не изменяет ДНК пациента; содержит промотор, т.е. последовательность, которая способствует транскрипции ДНК в РНК, и гарантирует постоянное производство протеина SMN.
- AVXS-101 хорошо переносится маленькими пациентами с атрофией 1 типа
- ни один ребенок не испытал «события»: событие – это смерть или использование механического респиратора в течение 16 часов каждый день в течение 2 недель подряд не связанного с острой респираторной инфекцией
- было отмечено улучшение двигательных навыков
- 100% из пациентов, которые не имели сложностей с кормлением, оставались стабильными
- 8 из 10 детей, которые вошли в исследование без проблем с дыханием, по-прежнему не нуждаются в поддержке
Спинальная мышечная атрофия (СМА), или амиотрофия, — это заболевание наследственного характера, которое сопровождается острыми нарушениями в активности нейронов мозга спинного и головного. Процессы затрагивают мотонейроны. Впервые заболевание описали в соответствии с медицинской картиной в XIX веке. Оно относится к группе генетических нарушений, обусловленных мутациями.
Специфичность мышечной атрофии заключается в том, что только один вид спинально патологии – первый – развивается у новорожденного в течение 1-2 месяца жизни. Остальные формы болезни дают о себе знать только во взрослом возрасте. Сложную форму спинальной атрофии и методы ее лечения изучают такие дисциплины, как генетика, неврология и педиатрия.
Существуют разные данные о том, как часто встречается спинально-мышечная атрофия у новорожденных детей. Плотность случаев напрямую связана с населенностью того или иного места на планете. Из-за того, что патологию часто обнаруживают только во взрослом возрасте, количество случаев после 20 лет больше, чем во младенчестве. Примерно 1 человек из 20 000 страдает одной из форм нарушения.
Факт! Среди младенцев тяжелые формы спинальной болезни встречаются в среднем 5-7 раз на 100 000 человек.
Наследственный фактор же проявляется далеко не у всех. Так, родители могут оказаться носителями мутировавшего гена. Но проявится он только у ребенка с вероятностью в 50-70%. Считается, что распространенность СМА среди носителей – 1 на 80 семей, или на 160 человек разного пола.
СМА – это одна из самых распространенных форм дегенеративных процессов наследственного характера у детей. Она занимает 2 место после муковисцидоза и считается причиной №1 среди наследственных болезней, ведущих к смерти ребенка до достижения им 15-18 лет.
Летальный исход возникает на фоне дыхательной недостаточности. Чем раньше спинальная патология проявляет себя, тем хуже будет прогноз. В среднем, дети с мышечно-спинальной атрофией доживают до 10-11 лет. При этом состояние интеллекта не оказывает влияния на прогресс спинальной амиотрофии.
Нарушение встречается чаще у мальчиков, чем у девочек, и протекает у них гораздо сложнее. На 1 пациента женского пола приходится 2 пациента – мужского. Но с 8 лет учащение среди девочек увеличивается.
Генетические факторы болезни
Спинальная мышечная атрофия появляется при наследовании рецессивного генома 5 хромосомы. Если оба человека, которые родили младенца, являются носителями СМА, то с вероятностью не менее 25% передают ген ребенку. В результате нарушается синтез белковых структур, разрушение моторных нейронов спинного мозга происходит в несколько раз быстрее, чем восстановление.
В период эмбрионального развития нервная система ребенка производит только половину от необходимого объема моторных нейронов. Со временем при СМА этот процесс сильно замедляется. После рождения из-за недостатка структур развивается спинальная атрофия.
Особенности функционирования нейронов
Активный мозг постоянно посылает импульсы в спинной мозг, а проводниками служат нервные клетки. Они доставляют сигналы в мышцы, в результате чего запускается их движение. Если этот процесс нарушен, то движение становится невозможным.
При спинально-мышечной атрофии двигательные нейроны ног, входящие в состав спинного мозга, работают некорректно. Они отвечают за сигналы, с помощью которых мозг поддерживает такие функции, как ползанье, поддержка шеи, сжимание и движение руками, ногами, а также дыхание и глотательный рефлекс.
Важно! При получении дефектных копий гена SMN1 от родителей, нервная система ребенка перестает производить белок, который контролирует процесс синтеза и обмена нейронов.
В результате мышцы, не получающие постоянных сигналов, начинают атрофироваться.
Классификация типов атрофии
Существует 4 распространенных группы спинально-мышечной атрофии у детей и взрослых:
- Младенческая форма. Самый сложный тип мышечно-спинальной атрофии, называемый также патологией Верднига-Гоффмана. Течение патологии при этой форме осложняется быстрым развитием тяжелых симптомов: появляются трудности с глотанием, сосанием и дыханием. Младенцы с СМА1 не могут нормально держать голову, сидеть.
- Промежуточная форма. СМА2, или болезнь Дубовица, несколько отличается степенью тяжести. При этой форме патологии ребенок может сохранять сидячее положение и даже есть, так как глотательные функции частично не нарушены. Но ходить он не сможет. Прогноз напрямую связан со степенью повреждения респираторных мышц, отвечающих за активность легких.
- Юношеская форма. СМА3, или болезнь Кюгельберга-Веландер, переносится подростками проще, чем первые типы спинально-мышечной атрофии. Ребенок может стоять, однако будет страдать от сильной слабости. Высок риск инвалидности – потребность в коляске сохраняется у большинства.
- Взрослый тип. СМА4 встречается в основном после 35 лет. Продолжительность жизни при заболевании не изменяется, но у пациента появляется выраженная слабость мускулатуры, снижение сухожильных рефлексов. По мере прогрессирования, требуется инвалидное кресло.
Заподозрить спинально-мышечную патологию сразу же после рождения очень сложно. Но обнаружение на первых этапах способно облегчить страдания пациентов, поэтому нужно знать о распространенных симптомах спинально-мышечной атрофии.
Симптомы разных форм болезни
Существует общий набор признаков СМА, по которым можно заподозрить патологию, если других проблем не обнаруживается, либо диагноз вызывает сомнение. Группу симптомов сводят к проявлению вялого периферического паралича:
- выраженная мышечная слабость или атрофия разных мышечных групп;
- сначала в процесс вовлекаются конечности – симметрично, ноги, а затем руки, постепенно втягивается и туловища;
- отсутствуют расстройства чувствительности и тазовые нарушения;
- наиболее выраженные проблемы затрагивают проксимальные или дистальные мышечные группы.
У пациентов появляются подергивания и фибрилляции – мерцательные аритмии.
Признаки СМА1
Заболевание Верднига-Гоффмана бывает 3 видов:
- Врожденная форма. Начинается в течение 1-6 месяца жизни, обладает тяжелыми симптомами. Обнаружить признаки можно во внутриутробном развитии – эмбрион будет мало двигаться. Гипотония наблюдается сразу же после рождения ребенка. Такие младенцы не держат голову, не могут сидеть. Постоянно находятся в позе лягушки с раздвинутыми конечностями. Сначала симптомы появляются в ногах, затем в руках, после этого страдает дыхательная мускулатура. Психическое развитие у таких детей медленное, они редко доживают до 2 лет.
- Ранняя спинальная мышечная атрофия. Первые признаки начинают беспокоить пациента до 1,5 лет, чаще всего – после какой-либо инфекции. Даже если раньше ребенок мог стоять и сидеть, теперь он утрачивает эти функции. Развиваются парезы, а затем поражаются дыхательные мышцы. Ребенок умирает, как правило, в результате затяжной пневмонии или дыхательной недостаточности в возрасте 3-5 лет.
- Поздняя форма. Патология встречается после 1,5 лет, двигательные возможности сохраняются у ребенка до 10 лет. Медленный прогресс симптомов приводит к дыхательной недостаточности и смерти в возрасте до 18 лет.
СМА1 – наиболее тяжелая форма патологии, готовиться всегда приходится к худшему исходу.
Признаки болезни Кугельберга-Веландера
Возникает в возрасте от 2 до 15 лет. Сначала в процесс вовлекаются нижние конечности, затем пояс таза, на последних стадиях страдает плечевой пояс и дыхательная система. Примерно у 25% пациентов появляется синдром псевдогипертрофии мышц, из-за чего патологию путают с мышечной болезнью Беккера.
Спинальная мышечная атрофия Кугельберга-Веландера не сопровождается костными деформациями, и пациенты способны сами себя обслуживать в течение долгих лет.
Амиотрофия Кеннеди
Эта патология входит во взрослую группу, болеют представители мужского пола после 30 лет. Женщины от патологии не страдают. Течение – умеренное, сначала поражаются ножные мышцы, последующие 10-20 лет пациент сохраняет привычный ритм жизни. Только после этого начинают страдать мускулы рук и головы. У многих пациентов со временем наступают эндокринные изменения: атрофия яичек, отсутствие либидо, сахарный диабет.
Дистальная СМА
Эта форма спинально-мышечной атрофии также развивается у взрослых пациентов после 20 лет. Ее второе название – СМА Дюшенна-Арана. Риск развития патологии сохраняется вплоть до 50 лет. Атрофия начинается в руках, вызывает синдром «когтистой лапы», потом переходит на крупные мышцы. Со временем появляются парезы мышц нижних конечностей, а туловище страдает редко. Прогноз у этой формы благоприятный, если не присоединяется торсионная дистония или болезнь Паркинсона.
СМА Вюльпиана
Скапуло-перонеальная форма спинально-мышечной атрофии, сопровождаемая симптомом «крылатых» лопаток. Появляется в среднем в 20-40 лет, позже встречается реже. Поражается плечевой пояс, а через некоторое время – руки и нижние конечности. При этой форме спинальной болезни двигательные функции у пациента сохраняются на 30-40 лет.
Способы диагностики патологии
Распознать спинально-мышечную атрофию со 100% гарантией можно только с помощью анализа ДНК на молекулярно-генетические факторы. С его помощью можно найти дефективный ген в 5 хромосоме.
Также применяют биохимический анализ для выявления состояния белка. Электрофизиологическое исследование мозга необходимо для определения активности импульсов и нервных стволов. МРТ и КТ назначают редко, так как эти методы не имеют высокой эффективности.
Методы лечения
Эффективных способов лечения спинально-мышечной атрофии не существует. Однако легкие стадии поддаются коррекции. С помощью физиотерапии, массажа и медикаментов можно поддерживать комфортное состояние ребенка. Во взрослом возрасте терапия более эффективна, так как эти формы атрофии не настолько тяжело переносятся.
Медикаменты
Для коррекции работы мышечных волокон и нервных импульсов используют препараты, улучшающие кровообращение и замедляющие разрушение нейронов:
- Антихолинэстераза. Средства подавляют активность фермента, расщепляющего ацетилхолин: «Прозерин», «Оксазил», «Сангвиритрин».
- Витамины и БАД. Используют антиоксиданты, карнитин, витамины группы B для поддержания обмена веществ и тонуса.
- Ноотропы. Улучшают работу нервной системы: «Ноотропил», «Кавитон», «Семакс».
- Средства для активации обмена веществ. В эту группу входят различные продукты: никотиновая кислота, «Актовегин», «Калия оротат».
Также важно поддерживать правильное питание ребенка, не допускать злоупотребления жирами и рафинированными продуктами.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры при спинально-мышечной атрофии улучшают тонус, кровообращение, обмен веществ, помогают снизить болезненные ощущения. Назначают: УВЧ, электрофорез, мануальные техники, дыхательные аппараты для стимуляции легких.
Внимательный контроль дыхания
Так как спинальная мышечная атрофия часто связана с такими нарушениями, как дыхание, необходимо строго следить за функционированием этой системы у ребенка:
- назначают физиотерапию грудной клетки;
- очищают дыхательные пути от образовывающейся слизи;
- назначают обезболивающие;
- принимают препараты, снижающие выработку секрета;
- используют методы неинвазивной вентиляции легких, которые повышают комфорт пациента и предотвращают гиповентиляцию ночью;
- применяют инвазивные методы – искусственную вентиляцию с помощью введенной трубки.
Последний метод используется в тяжелых случаях, когда дыхательный рефлекс становится невозможен.
Питание ребенка
Если спинальная мышечная атрофия развилась до такой степени, что пациент больше не может самостоятельно глотать, ему требуется сторонняя помощь. Нужно корректировать мышечную слабость.
Подробно о том, как кормить маленького пациента с нарушением глотательных функций, рассказывает доктор, ведущий мышечную атрофию. Иногда для реализации этих целей требуется профессиональная медицинская помощь.
Важно! При лечении больных с СМА не требуется соблюдение жесткого рациона или введения/ограничения каких-либо продуктов с содержанием определенных веществ, витаминов и минералов.
У детей с СМА может быть нарушен процесс пищеварения, из-за чего дети начинают мучиться от запоров. Иногда развивается рефлюкс-болезнь.
Прогноз и возможные последствия
Если спинальная мышечная атрофия обнаружена у пациента во взрослом возрасте, то прогноз более благоприятный. Патология СМА1 редко оставляет надежды – большая часть детей не доживает до 2 лет, остальные погибают в возрасте до 5 лет.
Смерть наступает из-за дыхательной недостаточности, реже – из-за острой, не проходящей, пневмонии. В настоящее время способов профилактики заболевания не существует.
Взрослые люди с диагнозом СМА должны отказаться от вредных привычек, экстремальных видов спорта и ненормированного режима отдыха/труда. Это значительно замедлит прогресс спинально-мышечной болезни.
Наследственные нервно-мышечные заболевания(ННМЗ)Классификация ННМЗ
1. Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные ПМД, миопатии)
2. Вторичные ПМД, или нейрогенные(вторичные) амиотрофии, т.е. спинальные и невральные амиотрофии, обусловленные поражением на различных уровнях (тела или аксона) периферических двигательных нейронов
3. Врожденные непрогрессирующие миопатии
4. Миотонии
5. Пароксизмальные параличи
Общие признаки ННМЗ:
1.мышечная слабость проявляется симметрично и прогрессирует постепенно
2.мышечная слабость не сопровождается перманентной болью, хотя и возможны болезненные мышечные спазмы – крампи
3.при большинстве форм ПМД слабость раньше проявляется и преобладает в мышцах тазового или плечевого пояса и проксимальных отделах конечностей
4.сухожильные рефлексы снижаются пропорционально выраженности мышечной слабости
5. парестезии, расстройства поверхностной и глубокой чувствительности встречаются нечасто, обычно при невральных амиотрофиях
6. заболевание, как правило, не влияет на функции тазовых органов
Некоторые симптомы и феномены, характерные для ПМД
1. Миопатическая или утиная походка
2. Феномен Тренделенбурга: у больного стоящему на одной ноге таз на стороне поднятой ноги опускается, а не поднимается, как это происходит в норме
3. Феномен Дюшена: при ходьбе таз опускается в сторону неопорной ноги, а туловище при этом отклоняется в противоположную сторону
4. «Икры гнома»: псевдогипертрофия икроножных мышц в связи с их жировой инфильтрацией и разрастанием в них соединительной ткани
5. Симптом «осиной талии»: своеобразная перетяжка туловища в связи с атрофией косых и прямых мышц живота, при сохранности его поперечных мышц
6. «Лягушачий живот»: низкий тонус и гипотрофия мышц живота, лежа он распластан, стоя - выступает вперед
7. Симптом Бивора: выстояние пупка
8. Тест «встряхивания»: разболтанность, избыточный объем движений в суставах…
9. Лицо «Сфинкса»: миопатическое лицо, гипомимия…
10. Губы «тапира»: атрофия круговой мышцы рта-губы выпячены вывернуты
11. Улыбка «Джоконды»6 поперечная улыбка
12. Симптом Зинченко: больному особенно трудно подниматься по лестнице…
13. Симптом Шерешевского – Говерса: больной из положения лежа встает через ряд последовательных промежуточных движений + с взбиранием руками по своему телу
14. Пяточно-ягодичная проба
15. Симптом Оршанского: Переразгибание в коленном суставе лежа (гипермобильность)
ВТОРИЧНЫЕ НЕЙРОГЕННЫЕ АМИОТРОФИИ
СПИНАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ
Спинальная амиотрофия (СА) ВЕРДНИГА-ГОФФМАННА
(СА I типа)
проявляется сразу после рождения или в течении первых 1-2-х лет жизни ребенка
быстро прогрессируют (как правило симметрично) слабость мышц и диффузные, симметричные признаки гипотонии и дистрофии мышц, сухожильная арефлексия
двигательная активность ребенка резко ослаблена
в постели характерна поза лягушки
в пораженных мышцах фасцикулярные и фибриллярные подергивания
со временем возможны деформации и контрактуры суставов конечностей
лицо гипомимично
возможны элементы бульбарного синдрома
психика без выраженных отклонений от нормы
чем раньше дебют, тем быстрее нарастают признаки заболевания
при раннем появлении - смерть ребенка через 1-3 года
ферментемия в норме
ТИПИЧНАЯ форма
– злокачественная инфантильная СА
ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФАНТИЛЬНАЯ СА
– начало в 1-2 года, доживают до 4-14 лет
Спинальная амиотрофия ОППЕНГЕЙМА
длительное время доминирует мышечная гипотония
рассматривается как вариант амиотрофии Верднига-Гффманна
имеет мягкое течение
иногда доживают до 20-30 лет
Бульбарная прогрессирующая амиотрофия ФАЦИО-ЛОНДЕ
(аутосомно-рецессивный тип 7 на 100 000)
признается вариантом амиотрофии Верднига-Гффманна
уже в дебюте возникают признаки бульбарного синдрома
рано отмечаются фасцикулярные подергивания в языке, парез мимических и жевательных
мышц, иногда успевают появиться офтальмопарез и вялые парезы рук
Юношеская СА КУГЕЛЬБЕРГА–ВЕЛАНДЕРА
(СА II типа) (аутосомно-рецессивный тип, редко доминантный)
проксимальная, медленно прогрессирующая
дебют в 5-17 лет
слабость и гипотрофии мышц тазового пояса, обычно сначала четырехглавой
раньше других выпадают коленные рефлексы
характерно в пораженных мышцах фасцикуляции
со временем гипотрофии и фасцикуляции распространяются на мышцы плечевого пояса,
дистальных отделов конечностей, лица, м.б. элементы бульбарного синдрома
у 25% псевдогипертрофии мышц голеней
контрактуры мышц обычно отсутствуют
длительно сохраняется способность к передвижению и самообслуживанию
обычна задержка физического и психического здоровья, отсутствие сухожильных рефлексов вторичные деформации позвоночника
жизнеспособны в среднем до 40 лет
КФК м.б. повышена
Поздняя проксимальная спинальная и бульбарная амиотрофия КЕННЕДИ
(рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип)
дебют в зрелом возрасте, чаще в 40-50 лет
дебют с умеренной слабости атрофии проксимальных мышц, генерализованные фас -цикуляции
глубокие рефлексы снижены или отсутствуют
в дебюте поражаются мышцы тазового пояса
далее процесс распространяется снизу вверх: поражаются мышцы плечевого пояса, языка,глотки, возможны нерезко выраженные элементы бульбарного синдрома, сла-
бость жевательных и мимических мышц, иногда тремор, крампи
проявления прогрессируют медленно
течение доброкачественное
обычны эндокринные расстройства (половых желез, сахарный диабет)
СА АРАНА-ДЮШЕНА (амиотрофия взрослых АРАНА-ДЮШЕНА)
дебют в возрасте 40-60 лет
медленно прогрессирует
сначала страдают мышцы дистальных отделов конечностей, прежде всего рук
характерно формирование обезьяньих кистей
далее вовлекаются мышцы плечевого пояса, ног, тазового пояса, дыхательная мускулатура
иногда мышцы глотки и гортани
долго сохраняют частичную трудоспособность
самостоятельность этой формы оспаривается
Спинальная дистальная амиотрофия
(аутосомно-рецессивный тип, или доминантный)
дебют в возрасте 2-20 лет
со слабости и гипотрофии мышц дистальных отделов ног, фасцикуляции в них
постепенно формируются: сколиоз, полые стопы
у части больных дистальные вялые парезы проявляются и в руках
рано исчезают рефлексы с пяточного сухожилия
тогда как др рефлексы и чувствительность обычно сохранны
течение медленно прогрессирующее
возможна со временем генерализация процесса
Лопаточно-перонеальная СА
дебют на 3м-4м десятилетии жизни
со слабости и атрофий мышц плечелопаточной области, разгибателей стоп и ее пальцев
процесс медленно распространяется на проксимальные мышцы ног и тазового пояса
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕВРАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ (ИЛИ ПОЛИНЕВРОПАТИИ)
Невральная амиотрофия (НА) ШАРКО-МАРИ-ТУТА-ГОФФМАННА
(чаще аутосомно-доминантный, реже рецессивный, или рецессивный сцепленный с Х-хромосомой)
проявляется чаще в возрасте 5-12 лет
дебют может быть спровоцирован физическим перенапряжением, соматическими или
простудными болезнями
дебют относительно симметричная слабость в мышцах малоберцовой группы
характерна походка аиста, степаж
появляются и постепенно нарастают атрофии мышц стоп, голеней
при ходьбе подворачиваются стопы
исчезают пяточные, затем коленные рефлексы
постепенно формируются свисающие стопы с углубленным полым сводом (pes cavus) и
согнутыми пальцами (камптодактилия) по типу стопы Фридрейха
из-за гипотрофии мышц стоп и голеней при сохранном объеме бедер – птичьи ноги
со временем м.б. вовлечение дистальных мышц рук с амиотрофиями (когтистая кисть)
исчезают сухожильные и периостальные рефлексы
в 70% снижение всех видов чувствительности по полиневритическому типу
возможны проявления дизрафического статуса, а также нистагм, дистаксия, фасцикулярные подергивания, крампи, симптомы натяжения Ласега, Вассермана, болезненность при пальпации переферических нервов, утолщение нервных стволов
проявления акроангиопатии, гипергидроз в дистальных отделах конечностей, похолод. стоп
возможен ретробульбарный неврит, с последующей атрофией дисков зрит. нервов, хореоретинальная дегенерация, наружный офтальмопарез, нарушение зрачковых рефлексов, недостаточность обонятельного и слухового нервов
медленно прогрессирует
возможны длительные периоды стабилизации
частичная трудоспособность сохранна долгие годы
на основании СКОРОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ двигательных импульсов по нервам выделены
1. ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЙ тип
(НМСН-I)
характеризуется выраженным замедлением проведения нервных импульсов
пролиферация швановских клеток на фоне сохраненных аксонов (луковичные разрастания)
при осмотре утолщения переферических нервов (чаще поверхностного малоберцового и большого ушного)
2. НЕЙРОНАЛЬНЫЙ тип
(НМСН-II)
нормальная скорость проведения нервных импульсов
при биопсии аксональная дегенерация (аксонопатия)
дебютирует в среднем возрасте
имеет более мягкое течение
ВАРИАНТЫ НА ШАРКО-МАРИ
1. синдром холодового пареза ДАВИДЕНКОВА
увеличение мышечной слабости при охлаждении
2. вариант БЕРНГАРДТА
преобладание в клинической картине утомляемости и болей в дистальных отделах конечностей
3. вариант ГЕНЕЛЛА
дебютирует атрофией мышц и нарушением чувствительности в дистальных отделах рук
раннее формирование обезьяньих кистей
4. вариант ГЕРИНГАМА
в начальной фазе болезни возникают признаки дисфункции тел переферических мотонейронов (фибриллярные подергивания, проксимальные мышечные атрофии) наряду с клиническими проявлениями дистальной полиневропатии
Гипертрофическая интерстициальная невропатия (невропатия ДЕЖЕРИНА-СОТТА)
(НМСН III типа, НА типа В) (аутосомно-рецессивный тип)
дебют в первые 2десятилетия жизни с нарастающих двигательных и чувствительных рсстройств в дистальных отделах рук и ног
исчезают сухожильные рефлексы
возможны стреляющие боли в конечностях
амиотрофии
нистагм, нарушения координации движений, атаксия
в дебюте обычны постепенно нарастающая слабость и гипотрофия мышц дистальных отделов ног, особенно разгибателей стоп, наблюдается степаж
далее явления полиневропатии нарастают, вовлекаются нервы рук и черепные нервы
характерно сегментарное утолщение нервных стволов (разрастание эндоневрия)
возможна атрофия дисков зрит. нервов, зрачковые расстройства, снижение слуха, парезымимических мышц
деформация позвоночника, эквиварусная деформация стоп,
кожные невусы, подкожные нейрофибромы
имеется дегенерация в задних канатиках и мозжечковых путях спинного мозга
в ЦСЖ м.б. белково-клеточная диссоциация
имеется вариант в виде невропатии РОССОЛИМО
характеризуется медленным рецидивирующим течением
Болезнь РЕФСУМА
(НМСН IV типа, наследственная атактическая полиневропатия)
(аутосомно-рецессивный тип, известны спорадические случаи)
дебют чаще в 4-7 лет, иногда во 2-3м десятилетии жизни
проявляется медленно прогрессирующей сенсомоторной полиневропатией и мозжечково атаксией, нейросенсорной тугоухостью
возможны периоды стабилизации и обострения процесса или неполной ремиссии
характерно снижение обоняния, слуха, атипичный пигментный ретинит, кардиомиопатия
деформация стоп, сколиоз
проявления интеллектуальной недостаточности
иногда атрофия зрит. нервов, ихтиоз, белково-клеточная диссоциация в ЦСЖ (м.б. до 6г/л)
в крови и моче высокое содержание фитановой кислоты (следствие-демиелинизация)
при обострении диспротеинемия, лейкоцитоз, утолщены стволы переф. нервов
возможна дегенерация передних рогов, оливопонтоцеребеллярной системы.
Болезнь ХИКСА
наследственная полирадикулоневропатия
сухожильная арефлексия
нарушение чувствительности
боли и трофические расстройства в дистальных отделах ног
нередко ослабление слуха
Болезнь РУССИ-ЛЕВИ (синдром атаксии-арефлексии)
(аутосомно-доминантный тип)
дебют чаще в 5-7-летнем возрасте, реже в юношеском или в молодом возрасте
умеренное снижение мышечной силы
гипотрофии мышц стоп и голеней
руки обычно не вовлекаются или поражены значительно меньше
сухожильные рефлексы на ногах снижаются и исчезают
далее в дистальных отделах ног и далее рук нарушается чувствительность
при этом раньше и значительнее нарушается проприоцептивная чувствительность на ногах
возможны развитие мозолей на стопах с образованием язв, заживают и рецидивируют
легкая статическая и динамическая атаксия
деформация стоп, сколиоз
возможны тремор головы и рук
иногда нистагм, страбизм, врожденные катаракты
дефекты психического развития
темп прогрессирования вариабелен, чаще медленный
характерна гипертрофия нервных стволов
Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии
(НСВН)
характерно нарушение чувствительности в дистальных отделах конечностей и образование
там же трофических нарушений, в частности безболезненных язв
по классификации Дюка 5 форм НСВН из них чаще встречаются I,II,III типы
I тип
(аутосомно-доминантный тип)
обычно начинается во 2-ом десятилетии жизни
с утраты болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах ног
позднее тоже в руках
далее нарушаются др виды чувствительности
могут появиться легкие двигательные нарушения в дистальных отделах конечностей
характерны мучительные спонтанные боли, чаще в ногах
в виде генерализованной ноющей или острой режущей боли
далее невропатическая деформация суставов и стойкие язвы на стопах
прогрессирование медленное
идет утрата миелинизированных волокон
II тип
(аутосомно-рецессивный тип)
признаки невропатии с рождения
диагностирование заболевания обычно в детстве или в подростковом возрасте
нарушение всех видов чувствительности на руках и ногах
сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют
потоотделение резко снижено, особенно в дистальных отделах рук и ног
акропатия с развитием паронихий, панарициев, язв на подошвенной поверхности и пальцах стопы
часто нераспознанные переломы костей дистальных отделов конечностей
возможен сустав Шарко
III тип
см. синдром РАЙЛИ-ДЕЯ или семейная дизавтономия
Акантоцитоз (абеталипопротеинемия, болезнь БАССЕНА-КОРНЦВЕЙГА)
(аутосомно-рецессивный тип)
проявляется с раннего детства полиневропатией
сочетается + сенситивная и мозжечковая атаксия
элементы пирамидной недостаточности
возможны гиперкинезы (астроцитарный глиоз подкорковых ядер)
иногда пигментный ретинит, нарушения сердечного ритма
зазубренность контуров эритроцитов (отсюда и название)
снижение в сыворотки холестерина, фосфолипидов, свободных жирных кислот, хиломикронов, витамина А
отсутствие липопротеидов низкой плотности
при биопсии икроножного нерва м.б. обнаружена утрата миелинизированных волокон
Амилоидные невропатии
(аутосомно-доминантный тип)
появляется в возрасте 10-40 лет
сочетание сенсорных и моторных расстройств по типу аксонопатии
в виде дистального периферического тетрапареза со снижением глубоких рефлексов
часто синдром запястного канала
возможна краниальная невропатия
дистрофия роговицы, снижение тургора кожи (финский тип)
выражены вегетативные нарушения (ортостатическая гипотензия, нарушение иннервации мочевого пузыря, импотенция, расстройство потоотделения)
в ЦСЖ возможен плеоцитоз
сопутствуют признаки поражения пищев. тракта, почек, кардиопатия
болезнь неуклонно прогрессирует
смерть через 4-12 лет после дебюта
следствие наследственного амилоидоза
выделяют 4 типа амилоидных невропатий
идет отложение амилоида в переферических нервах, в чувствительных и вегетативных переферических узлах
Невропатии и полиневропатии при порфирии
первичная аксональная дегенерация и сегментарная демиелинизация (дисметаболическая)
преимущественно ишемического происхождения
блокада синтеза гемма и накопление дельтааминолевулиновой кислоты и порфобилиногена
моча приобретает красный цвет
заболевание развивается по аутосомно-доминантному типу печеночной порфирии (острой
перемежающейся порфирии (чаще), смешанной порфирии и копропорфирии)
невропатия развивается остро или подостро в течении нескольких дней или недель
предшествует и сопутствует вегетативные нарушения: тахикардия, гипертензия, ортостатическая гипотензия
возможны продромальные или сопутствующие проявления нарушений функций пищеварительного тракта (боли в животе, рвота, запоры) и психические расстройства
невропатия преимущественно двигательная
мышечная слабость м.б. дистальной, проксимальной, генерализованной, м.б. ассиметричной
в дебюте явления мышечной слабости чаще в ногах, м.б. с начла и в руках
иногда парезы лицевых и глазных мышц
снижению силы мышц может предшествовать боли в конечностях, пояснице
Синдром хореи-акнтоцитоза (аутосомно-рецессивный тип, или доминантный)
появляется в юношеском возрасте
характерен хореический гиперкинез
снижение сухожильных рефлексов
нейрогенная атрофия мышц
утрата чувствительности на ногах
в крови периферической могут быть акантоциты
идет утрата толстых миелинизированных волокон
Гигантская аксональная полиневропатия
(аутосомно-рецессивный тип)
медленно прогрессирующая сенсомоторная полиневропатия
часто сочетается с атрофией зрительных нервов, офтальмопарезом, нистагмом
характерна кудрявость волос
в аксонах переферических нервов-фокальные расширения (сфероиды) из нейрофиламентов
аналогично в нервных волокнах ЦНС
Болезнь ЧЕДИАКА-ХИГАСИ
(аутосомно-рецессивный тип)
характерна иммунная недостаточность, нарушение гемотаксиса нейтрофилов и моноцитов
проявляется в раннем детстве
периферическая невропатия
накопление гигантских лизосом в леммоцитах
нистагм
прогрессирующая невропатия
мозжечковая атаксия
рецидивирующие пиогенные заболевания
периодонтит
у половины больных в пубертате развивается лимфогранулематоз
обычны глазной и кожный альбинизм, гипергидроз
возможны паркинсонизм, эпиприпадки, интеллектуальная недостаточность