История болезни по детским инфекциям инфекционный мононуклеоз. История болезни: мононуклеоз у детей. Диагноз: Инфекционный мононуклеоз
Департамент здравоохранения города Москвы
Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования города Москвы
Медицинский колледж №7
Департамента здравоохранения города Москвы"
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: Инфекционный мононуклеоз
Куратор-студент
312 группы 3курса
отделения "Лечебное дело"
А. Д. Николаиди
Москва 2010
Предварительные
сведения о больном
Фамилия, имя, отчество пациента:
Возраст больного (дата рождения): 26 лет
Семейное положение: холост
Образование: неполное высшее
Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в "Представительстве Юралик Консалтинг"
Место жительства: г. Москва
Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00
Побочные действия лекарств: нет
Кем направлен больной: скорая помощь
Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция
Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.
Дата установления
клинического диагноза: 21.04.2010
Жалобы при поступлении
15.04.10 днём,
появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании,
дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5
присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице
размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.
Детализация жалоб при
заболевании различных органов
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижняя граница легких
Правое легкое Левое легкое
Аускультация легких:
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Перкуссия:
верхняя - 3-е межреберье
ширина сосудистого пучка 7см
Аускультация:
ОДЫШКА (УДУШЬЕ)
Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились
При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
Селезенка: выраженная спленомегалия.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.
Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.
В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.
Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.
Начал работать с 23 лет, помощником юриста в "Юралик Консалтинг", имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.
Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.
Питание разнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический
анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины
непереносимости не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ
АНАМНЕЗ
Пациент отрицает
контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя
соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального
введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет.
1.
НАСТОЯЩЕЕ
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
Общее состояние больного: средней тяжести
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Осанка: прямая
Походка: быстрая
Рост: 172 см, вес 75 кг, температура тела 36,7 градусов
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное, симметричное, без патологической маски, с правильной формой носа. При осмотре глаз и век обнаружилась умеренная гиперемия коньюкивы, состояние глазных яблок нормальное; склеры белые, без расширенных сосудов с правильной формой зрачка и положительной реакцией на свет.
Осмотр головы и шеи:
Движения, размеры и форма головы в норме, искривление и деформация шеи не выявлена, пульсация сонной артерии умеренная, пульсация и набухание яремных вен не пальпируется.
Кожные покровы:
Цвет кожных покровов бледно-розовый, кожа влажная, тургор сохранён, пигментация, кровоизлияния, трофические изменения и сосудистые изменения отсутствуют.
Придатки кожи:
Оволосенение по мужскому типу: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке. Ногти правильной формы с продольной исчерченностью, розового цвета.
Видимые слизистые:
Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны.
Подкожно-жировая клетчатка:
Умеренно упитан, с равномерным расположением жировой ткани, видимых отёков не обнаружено.
Лимфатические узлы:
Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размер 4 см. Кожа над ними не изменена.
Развиты удовлетворительно, тонус мышц хороший. Без болезненности при пальпации и поколачивании мышц.
Кости и суставы:
Суставы - правильной формы, не деформированы, подвижные.
Осевая нагрузка на позвоночник - безболезненная.
Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам - безболезненное.
Конечности - симметричные, длинные. Голени - прямые.
Кисти - правильные.
Стопы - пропорциональные.
Система органов дыхания:
Осмотр: Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.
Нижняя граница легких
Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная линия 5 межреберье --
Среднеключичная линия 6 ребро --
Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро
Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.
Аускультация легких:
Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Система органов кровообращения:
Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Перкуссия:
границы относительной тупости сердца
верхняя - 3-е межреберье
левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая - по правому краю грудины 4-е межреберье
поперечник относительной тупости сердца 11 см
ширина сосудистого пучка 7см
При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.
Аускультация:
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.
Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.
Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.
Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 8см.
по передней срединной линии - 9 см.
по левой реберной дуге - 9 см.
Селезенка: выраженная спленомегалия. Поджелудочная железа безболезненна, нормальной величины и консистенции.
Система органов мочеотделения:
Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется.
Мочеиспускание
регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ,
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Лейкоциты 6,8 х 10^9/л
Эритроциты 3,97 х 10^12/л
Цв. пок. 0.9
СОЭ 12 мм/ч
Обнаружены атипичные мононуклеары 1-6 в поле зрения
Кол-во 100 мл
Цвет сол.-желт.
Уд. вес 1010
Прозрач. прозрачная
Реакция кислая
Белок отрицат.
Желчные пигменты отрицат.
Лейкоциты 1-2 в п. зр.
Слизь Отрицат
Биохимический анализ крови
Глюкоза 5,7 до 5,5
СОЭ 12 до 15 мм/ч
АЛТ 111 3-41 ед/л
АСТ 98 2-37 ед/л
Общ. Билирубин 22,5 3,0-17,0 ммоль/л
Прям. Билирубин 6,4 6,4-17,1 ммоль/л
ИФА сыворотки крови на наличие антител
Анти - НВsAg
РПГА с толир. а/г отриц.
РПГА с эритрац. диагностикумом:
Реакция Пауля-Буннеля положит.
Реакция Вассермана отриц.
УЗИ органов брюшной полости:
Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей, селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек. Гепатоспленорея.
Диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения, поставлен на основании:
Жалоб больного : температура 38,5 слабость, головная боль
Истории настоящего заболевания : Язык влажный, обложен умеренным налетом. Зев умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. Увеличенные шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размером около 4 см. Кожа над ними не изменена. Выраженная спленомегалия.
На основании данных
лабораторных исследований
, выявлено: наличие атипичных
мононуклеаров 1-6 в п.з. Реакция Пауля-Буннеля положительная, АЛТ 111 ед/л, АСТ
98 ед/л, Общ. Билирубин 22,5 ммоль/л, УЗИ органов брюшной полости: селезёнка
171/88, отёчная паренхима почек, гепатоспленорея, что и подтверждает
предварительный диагноз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
1. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39º С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.
Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.
2. Скарлатина – острая антропонозная инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.
Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39º С и даже 40º С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.
Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии – "пылающий зев с языками пламени", что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).
Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.
Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.
3. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).
Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.
4. Корь – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.
Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ºС. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита – частый, короткий, сухой, "лающий", мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, "лающего", а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.
К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори – высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.
Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.
5. Эпидемический паротит – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.
Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.
В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ºС, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.
Поражение околоушных слюнных желез – первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.
6. Лимфогранулематоз (ЛГМ) – системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров - 3-5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1-3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.
7. Острые лейкозы – опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1-2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3-6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.
8. Гепатиты – воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т.п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.
1) Диета-стол № 15.
2) Режим-палатный с ограничением двигательной активности.
3) Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml
Sol. As. Ascorbinici 5%-5,0 ml
D.S.: в/в капельно.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 ml
Sol. Thiamini bromidi 3%-5,0 ml
D.S.: в/в капельно.
Rp.: Tab. Ascorutini 0,25
D.S. 3 раза в день
Rp.: Caps. "Vitrum jr" #50
D.S. внутрь по 1 капсуле после еды с утра в течении месяца
Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.
Согревающие повязки на шею.
Общие меры
профилактики аналогичны таковым при ОРВИ. Меры специфической профилактики не
разработаны. Неспецифическую профилактику осуществляют повышением общей и
иммунологической резистентности организма.
КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО
Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней
История болезни
Основной: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Куратор – студент 506 группы
1-го медицинского факультета
Гончаренко В.П.
Дата курации 13.05.2011-17.05.2011
Симферополь
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
2. Возраст: 2года 11 месяцев, 18.05.08 г\р.
3. Место жительства:
4. Дата госпитализации: 13.05.2004.
6. Диагноз направившего учреждения: Инфекционный мононуклеоз.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.
13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в инфекционную больницу.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел старший брат пациентки (12,5 лет). Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, стоматолога за последнее время не посещала.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась 18.05.08, вторым ребенком по счету.
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.
Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.
Питаниеразнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр :
Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Температура тела 37,5º С.
Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.
Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.
Лимфатическая система:
Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы - не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.
Костная система:
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 19, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких
Нижняя граница легких:
Аускультация легких:
Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Границы относительной тупости сердца верхняя - 3-е межреберье
левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая - по правому краю грудины 4-е межреберье
поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см
ширина сосудистого пучка (в см) 7см
При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.
Артериальное давление 100/70 мм рт ст
Органы пищеварения:
Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.
Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Печень и желчный пузырь :
Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 8см.
по передней срединной линии - 9 см.
по левой реберной дуге - 9 см.
Селезенка : умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости -- 6*9 см.
Мочеполовая система:
Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.
Эндокринная система:
При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.
Неврологический статус:
Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
1. Жалоб больной: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
2. Истории настоящего заболевания: считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.
13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.
Был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ
3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ
Эритроциты 3,97 х 10^12/л
Цв. пок. 0.9
СОЭ 12 мм/ч
Лейкоциты 6,8 х 10^9/л
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Департамент здравоохранения города Москвы
Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования города Москвы
Медицинский колледж №7
Департамента здравоохранения города Москвы"
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: Инфекционный мононуклеоз
Куратор-студент
312 группы 3курса
отделения "Лечебное дело"
А. Д. Николаиди
Москва 2010
Предварительные сведения о больном
Фамилия, имя, отчество пациента:
Возраст больного (дата рождения): 26 лет
Семейное положение: холост
Образование: неполное высшее
Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в "Представительстве Юралик Консалтинг"
Место жительства: г. Москва
Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00
Побочные действия лекарств: нет
Кем направлен больной: скорая помощь
Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция
Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.
Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010
Жалобы при поступлении
15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.
Детализация жалоб при заболевании различных органов
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких
Нижняя граница легких
Правое легкое Левое легкое
Аускультация легких:
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Перкуссия:
верхняя - 3-е межреберье
ширина сосудистого пучка 7см
Аускультация:
ОДЫШКА (УДУШЬЕ)
Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились
При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Размеры печени по Курлову:
Селезенка: выраженная спленомегалия.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.
Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.
В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.
Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.
Начал работать с 23 лет, помощником юриста в "Юралик Консалтинг", имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.
Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.
Питание разнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Пациент отрицает контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет.
1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
Общее состояние больного: средней тяжести
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Осанка: прямая
Походка: быстрая
Рост: 172 см, вес 75 кг, температура тела 36,7 градусов
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное, симметричное, без патологической маски, с правильной формой носа. При осмотре глаз и век обнаружилась умеренная гиперемия коньюкивы, состояние глазных яблок нормальное; склеры белые, без расширенных сосудов с правильной формой зрачка и положительной реакцией на свет.
Осмотр головы и шеи:
Движения, размеры и форма головы в норме, искривление и деформация шеи не выявлена, пульсация сонной артерии умеренная, пульсация и набухание яремных вен не пальпируется.
Кожные покровы:
Цвет кожных покровов бледно-розовый, кожа влажная, тургор сохранён, пигментация, кровоизлияния, трофические изменения и сосудистые изменения отсутствуют.
Придатки кожи:
Оволосенение по мужскому типу: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке. Ногти правильной формы с продольной исчерченностью, розового цвета.
Видимые слизистые:
Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны.
Подкожно-жировая клетчатка:
Умеренно упитан, с равномерным расположением жировой ткани, видимых отёков не обнаружено.
Лимфатические узлы:
Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размер 4 см. Кожа над ними не изменена.
Развиты удовлетворительно, тонус мышц хороший. Без болезненности при пальпации и поколачивании мышц.
Кости и суставы:
Суставы - правильной формы, не деформированы, подвижные.
Осевая нагрузка на позвоночник - безболезненная.
Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам - безболезненное.
Конечности - симметричные, длинные. Голени - прямые.
Кисти - правильные.
Стопы - пропорциональные.
Система органов дыхания:
Осмотр: Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.
Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижняя граница легких
Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная линия 5 межреберье --
Среднеключичная линия 6 ребро --
Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро
Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.
Аускультация легких:
Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Система органов кровообращения:
Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Перкуссия:
границы относительной тупости сердца
верхняя - 3-е межреберье
левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая - по правому краю грудины 4-е межреберье
поперечник относительной тупости сердца 11 см
ширина сосудистого пучка 7см
При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.
Аускультация:
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.
Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.
Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.
Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии -- 8см.
по передней срединной линии -- 9 см.
по левой реберной дуге -- 9 см.
Селезенка: выраженная спленомегалия. Поджелудочная железа безболезненна, нормальной величины и консистенции.
Система органов мочеотделения:
Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Лейкоциты 6,8 х 10^9/л
Эритроциты 3,97 х 10^12/л
Цв. пок. 0.9
СОЭ 12 мм/ч
Обнаружены атипичные мононуклеары 1-6 в поле зрения
Кол-во 100 мл
Цвет сол.-желт.
Уд. вес 1010
Прозрач. прозрачная
Реакция кислая
Белок отрицат.
Желчные пигменты отрицат.
Лейкоциты 1-2 в п. зр.
Слизь Отрицат
Биохимический анализ крови
Глюкоза 5,7 до 5,5
СОЭ 12 до 15 мм/ч
АЛТ 111 3-41 ед/л
АСТ 98 2-37 ед/л
Общ. Билирубин 22,5 3,0-17,0 ммоль/л
Прям. Билирубин 6,4 6,4-17,1 ммоль/л
ИФА сыворотки крови на наличие антител
Анти - НВsAg
Анти НВе не выявлены
РПГА с толир. а/г отриц.
РПГА с эритрац. диагностикумом:
Реакция Пауля-Буннеля положит.
Реакция Вассермана отриц.
УЗИ органов брюшной полости:
Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей, селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек. Гепатоспленорея.
Диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения, поставлен на основании:
Жалоб больного : температура 38,5 слабость, головная боль
Истории настоящего заболевания : Язык влажный, обложен умеренным налетом. Зев умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. Увеличенные шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размером около 4 см. Кожа над ними не изменена. Выраженная спленомегалия.
На основании данных лабораторных исследований , выявлено: наличие атипичных мононуклеаров 1-6 в п.з. Реакция Пауля-Буннеля положительная, АЛТ 111 ед/л, АСТ 98 ед/л, Общ. Билирубин 22,5 ммоль/л, УЗИ органов брюшной полости: селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек, гепатоспленорея, что и подтверждает предварительный диагноз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
1. Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39? С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.
Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.
2. Скарлатина - острая антропонозная инфекция, вызываемая?-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.
Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39? С и даже 40? С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.
Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии - "пылающий зев с языками пламени", что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).
Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.
Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.
3. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).
Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.
4. Корь - острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.
Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ?С. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита - частый, короткий, сухой, "лающий", мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, "лающего", а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.
К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори - пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори - высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.
Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.
5. Эпидемический паротит - острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.
Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.
В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ?С, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.
Поражение околоушных слюнных желез - первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.
6. Лимфогранулематоз (ЛГМ) - системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров - 3-5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1-3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.
7. Острые лейкозы - опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1-2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3-6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.
8. Гепатиты - воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т.п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.
1) Диета-стол № 15.
2) Режим-палатный с ограничением двигательной активности.
3) Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml
Sol. As. Ascorbinici 5%-5,0 ml
D.S.: в/в капельно.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 ml
Sol. Thiamini bromidi 3%-5,0 ml
D.S.: в/в капельно.
Rp.: Tab. Ascorutini 0,25
D.S. 3 раза в день
Rp.: Caps. "Vitrum jr" #50
D.S. внутрь по 1 капсуле после еды с утра в течении месяца
Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.
Согревающие повязки на шею.
Общие меры профилактики аналогичны таковым при ОРВИ. Меры специфической профилактики не разработаны. Неспецифическую профилактику осуществляют повышением общей и иммунологической резистентности организма.
Подобные документы
Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.
история болезни , добавлен 02.06.2011
Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.
история болезни , добавлен 21.06.2014
Затруднение носового дыхания, боль при глотании. Аллергический и эпидемиологический анамнез. Объективный осмотр и исследования. Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение. Назначение медикаментозного лечения.
история болезни , добавлен 17.03.2009
Изучение понятия инфекционного мононуклеоза. Определение возбудителей болезни и источника инфекции. Исследование симптомов и течения заболевания. Рассмотрение натуральных методов лечения: отваров, правильного питания и здорового способа жизни человека.
реферат , добавлен 27.05.2014
Клиническое описание инфекционного мононуклеоза, его этиология и патогенез, классификация форм по степени тяжести, причины возникновения и характеристика возбудителя. Взаимодействия между вирусом и макроорганизмом. Диагностика и лечение заболевания.
история болезни , добавлен 08.03.2011
Разнообразие клинических проявлений мононуклеоза, трудность распознавания на раннем этапе, связанная с отсутствием патогномоничных признаков. Лечение инфекционного мононуклеоза, редкие осложнения и реабилитация организма после перенесенного заболевания.
реферат , добавлен 11.11.2016
Исследование патогенеза, основных симптомов и осложнений инфекционного мононуклеоза. Характеристика методов диагностики и лечения заболевания. Анализ значения спорта, закаливания и лечебной физкультуры в профилактике и лечении инфекционного мононуклеоза.
реферат , добавлен 10.03.2015
Роль инфекционного мононуклеоза в этиологии других заболеваний. Иммунная реакция на внедрение патогена. Корреляты поликлональных иммуноглобулинов. Методы обнаружения вирусов после стихания инфекционного процесса. Классификация изменений миндалин.
презентация , добавлен 27.11.2012
Этиология и патогенез инфекционного мононуклеоза, классификация форм по степени тяжести. Причины возникновения заболевания и характеристика возбудителя. Взаимодействия между вирусом и макроорганизмом. Диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза.
презентация , добавлен 04.10.2014
Этиология инфекционного мононуклеоза. Вирус Эпштейн-Барра. Эпидемиология заболевания, его патогенез. Клинические проявления, симптоматика. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфекционного мононуклеоза, его осложнения. Лечение заболевания.
Инфекционный мононуклеоз у детей
Начался сезон инфекций и к стандартным простудам и ОРВИ прибавляются более серьезные и экзотические болезни, одной из которых является инфекционный мононуклеоз. Одно название болезни уже ввергает в ступор и шок половину родителей, вторая половина падает в обморок, когда выясняет, что при них не то что неэффективны, а даже противопоказаны антибиотики. Как же лечить ребенка, ведь болезнь протекает достаточно тяжело? Будем обсуждать подробно.
Что за зверь?
Инфекционным мононуклеозом называют острую инфекционную болезнь, которая будет проявляться резким и обильным увеличением лимфатических узлов, при этом сопровождаясь лихорадочным состоянием, проявлениями острого тонзиллита или ангины, увеличением печени с селезенкой и особо специфическими проявлениями в анализе крови. Причиной мононуклеоза является особого рода вирус, похожий на герпесный, который в середине прошлого века открыли два ученых из одной из европейских стран со сложными именами, и в честь которых прозвали вирус Эббштейн-Барр.
Но в отличие от своего собрата, вируса герпеса, вирус мононуклеоза не убивает клетки хозяина, а наоборот, заставляет их делиться, что тоже не есть хорошо. Мононуклеоз – это не единственное проявление вредности вируса Эбштейн-Барр, он может напакостить и в других сферах, вплоть до онкологии. Вирус достаточно плохо выживает в условиях внешней среды и подцепить его можно при достаточно близких контактах. Вирусы убиваются температурами, всеми средствами дезинфекции и облучением.
Мононуклеоз – это инфекция людей, животные мононуклеозом не болеют, по крайней мере с теми же проявлениями, что у людей. Обычно заразиться можно от больных детей или взрослых с клинически выраженной формой или атипичным течением. Кроме того, опасны и носители вирусов. От болеющего человека вирусы выделяются в периоде инкубации, в период разгара клиники, когда проявляются все типичные симптомы, а также при выздоровлении, еще от четырех недель до двух лет ребенок может выделять вирусы во внешнюю среду. Все, кто перенес инфекционный мононуклеоз, пожизненно сохраняют вирусы латентной форме, как и при герпесе, внутри тела. Время от времени они начинают выделять его со слюной и могут тогда снова становиться заразными.
Хочу сразу успокоить обеспокоенных родителей, в окружении которых есть дети, ранее болевшие мононуклеозом. Не нужно от них теперь шарахаться, как от прокаженных, дети с мононуклеозом, надо сказать мало заразны. Необходимо ну очень плотно облизываться и обниматься, есть общей ложкой - тогда возможно заболеть. А вот при играх в песочнице это не опасно. Заражению способствуют стесненные условия, общежития, общий быт и антисанитария – это не когда тараканы бегают, а когда мама соску с пола подняла, облизала и в рот дитяте вставила! И ложки у детей тоже облизывать нельзя.
Не исключают заражение детей от инфицированной мамы во время родов, но большинство детей – это малыши старше 3 лет и подростки, и чаще болеют мальчишки. Обычно эпидемий не бывает, это единичные случаи с повышением встречаемости осенью и весной, скорее всего это связано с сезонным снижением иммунитета. Немного пока еще не явен вопрос – есть ли естественный иммунитет и невосприимчивость к инфекции, а также вопрос о форме инфекции и механизма формирования иммунитета к нему. В принципе, о стойком иммунитете можно говорить потому, что случаев повтора болезни не отмечалось. А то, что дети до года почти не болеют мононуклеозом может говорить о наличии антител от матери, но это еще требует изучения.
Инфекция вызывает изменения в органах, богатых лимфоидной тканью. Вследствие ее поражения происходят изменения в области носовых раковин с формированием отечности в области носа и в области глотки. Происходит увеличение миндалин, резко увеличиваются лимфоузлы, а за ними увеличиваются селезенка и печень. Другими словами – мононуклеоз это инфекция иммунной системы, при ней наиболее выражены именно изменения в иммунокомпетентных органах, пораженных вирусом Эббштейн-Барр. При остром проявлении болезни в периферической крови будет резко возрастать количество особых клеток – мононуклеаров атипичной формы. Кроме того, повышается количество лимфоцитов-киллеров, которые разрушают инфицированные вирусом В-лимфоциты.
В результате разрушения В-лимфоцитов, полных вирусов, происходит массивное выделение вирусных антигенов, а также токсических веществ, вызывающих резкое повышение температуры и стойкую лихорадку. Кроме того, возможно эти же вещества оказывают и токсический эффект на печень, тогда и проявляются первые клинические проявления болезни. Параллельно с клиническими проявлениями происходит формирование иммунитета к антигенам вируса и это помогает в борьбе с инфекцией. Только повреждение лейкоцитов не может пройти бесследно, после выздоровления от мононуклеоза на некоторое время происходит достаточно выраженное снижение иммунитета за счет всех его звеньев – это приводит к повышению заболеваемости вирусными и микробными инфекциями.
Как будет проявляться болезнь?
Период от попадания вируса в организм до момента проявления первых симптомов может быть достаточно длительным – это и отличает мононуклеоз от многих вирусных инфекций. В среднем он составляет от одного до двух месяцев. По клиническим проявлениям инфекционный мононуклеоз можно разделить на несколько групп:
- по типу течения,
- по степени тяжести его проявлений,
- по течению болезни.
Можно различить типичные или атипичные формы болезни. К атипичным формам болезни можно отнести стертые формы, которые протекают либо с очень слабо выраженными симптомами, либо проходя как банальные постуди или ОРВИ, которые выявляются только в эпидемически опасных очагах и при тщательном и подробном лабораторном обследовании. Бессимптомные формы характеризуются полным отсутствием клинических симптомов болезни и выявляются только по результатам проведенных углубленных обследований при снижении иммунитета – гематологического исследования крови, серологического исследования сыворотки и в совокупности с эпидемиологическими данными о встречаемости в данном регионе случаев мононуклеоза.
Есть еще одна атипичная форма протекания инфекции, которая встречается крайне редко, однако же она отличается очень тяжелым течением. При этом поражаются внутренние органы, в процесс вовлекается сердце и сосудистая система ребенка, повреждаются центральная нервная система и периферические нервы, почки, повреждается печень, надпочечники и затрагиваются и другие органы. Такая форма сильно подрывает иммунитет и может сформировать проявления иммунодефицита на длительное время, что приведет к практически постоянной заболеваемости ребенка. Такие формы мононуклеоза зачастую остаются без диагноза и приводят к распространению инфекции среди детей в коллективе, особенно восприимчивых к данной патологии.
Теперь о проявлениях типичной инфекции
Те родители, кто встречался с мононуклеозом в его типичных проявлениях, надолго запоминают эту инфекцию. Она похожа на почти все из возможных детских инфекций и половину детских простуд, порой при первых его проявлениях даже опытный врач может не определиться с диагнозом. В разное время он может симулировать краснуху или корь, может напоминать гнойную ангину или даже дифтерию зева, что требует применения различных препаратов, которые, естественно, не дают клинически выраженного эффекта. Поэтому, необходимо очень тщательно и внимательно относиться ко всем жалобам малыша, именно они помогут заподозрить мононуклеоз и распознать его в ранних стадиях. К сожалению, лечить его также сложно, как и ставить диагноз – кроме того, само по себе нахождение в организме ребенка вируса Эбштейн-Барр совершенно не говорит о том, что он болеет или болел когда-то мононуклеозом. Бывает пожизненное бессимптомное носительство вирусов.
Но как же тогда понять, что это мононуклеоз? Об этом мы продолжим завтра – во второй части статьи.
Департамент здравоохранения города Москвы
Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования города Москвы
Медицинский колледж №7
Департамента здравоохранения города Москвы"
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: Инфекционный мононуклеоз
Куратор-студент
312 группы 3курса
отделения "Лечебное дело"
А. Д. Николаиди
Москва 2010
Предварительные сведения о больном
Фамилия, имя, отчество пациента:
Возраст больного (дата рождения): 26 лет
Семейное положение: холост
Образование: неполное высшее
Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в "Представительстве Юралик Консалтинг"
Место жительства: г. Москва
Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00
Побочные действия лекарств: нет
Кем направлен больной: скорая помощь
Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция
Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.
Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010
Жалобы при поступлении
15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.
Детализация жалоб при заболевании различных органов
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.
Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижняя граница легких
Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная линия 5 межреберье --
Среднеключичная линия 6 ребро --
Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро
Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.
Аускультация легких:
Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Перкуссия:
границы относительной тупости сердца
верхняя - 3-е межреберье
левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая - по правому краю грудины 4-е межреберье
поперечник относительной тупости сердца 11 см
ширина сосудистого пучка 7см
При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.
Аускультация:
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.
Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.
ОДЫШКА (УДУШЬЕ)
Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились
При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.
Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.
Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 8см.
по передней срединной линии 9 см.
по левой реберной дуге 9 см.
Селезенка: выраженная спленомегалия.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.
Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.
В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.
Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.
Начал работать с 23 лет, помощником юриста в "Юралик Консалтинг", имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.
Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.
Питание разнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Пациент отрицает контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет.
- НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
Общее состояние больного: средней тяжести
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Осанка: прямая
Походка: быстрая
Рост: 172 см, вес 75 кг, температура тела 36,7 градусов
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное, симметричное, без патологической маски, с правильной формой носа. При осмотре глаз и век обнаружилась умеренная гиперемия коньюкивы, состояние глазных яблок нормальное; склеры белые, без расширенных сосудов с правильной формой зрачка и положительной реакцией на свет.
Осмотр головы и шеи.