Курковые зоны. Курко́вые Зо́ны. Переход состояний под влиянием внешних сигналов
3240 0
Особенности клинических проявлений
Клиническая картина характерна для пароксизмальной невралгии. В период обострения болезни больной обычно имеет настолько своеобразный вид, что нередко можно заподозрить тригеминальную невралгию лишь при одном взгляде на него. На лице выраженная маска страдания, страха и даже ужаса перед возобновлением приступов боли.Как правило, подобные больные на вопросы отвечают односложно, едва приоткрывая рот, поскольку малейшее движение лицевой мускулатуры может спровоцировать болевой пароксизм. Иногда больные не разговаривают и общаются с окружающими только письменно. Во время приступа не мечутся, не стонут, а замирают, ошеломленные ужасающей болью. Таким образом, невралгия тройничного нерва «молчалива».
Нередко лицо больного искажается в связи с возникновением подергивания лицевой мускулатуры (болевой тик). При этом пациенты стараются сильно сжать рукой болевую область или грубо растирают ее (жест-антагонист), в то время как легкое, незначительное прикосновение к курковой области обычно вызывает болевой пароксизм. В период обострения тригеминальной невралгии больные не умываются, почти не едят, не чистят зубы, мужчины не бреются.
Точки выхода тройничного нерва при объективном исследовании болезненны не всегда. Курковые зоны локализуются преимущественно в медиальных отделах лица: при невралгии
1- й ветви - у внутреннего угла глаза, корня носа, в области брови, 2-й ветви - у крыла носа, носогубной складки, над верхней губой, на слизистой оболочке верхней челюсти. Выявляется гиперестезия преимущественно болевой чувствительности в области пораженной ветви, у больных, леченных алкоголизацией, - гипестезия и даже анестезия в центральных отделах пораженной области. Гипестезия также может наблюдаться при длительном течении невралгии и др.
В 1 стадии заболевания изменения чувствительности вне обострения отсутствуют. Во 2 стадии они нередко появляются и часто сохраняются вне обострения в виде гиперестезии. Третья стадия невралгии тройничного нерва характеризуется постоянными, относительно неинтенсивными болями.
Обычно они имеют симпаталгический характер, на их фоне возникают пароксизмы острых болей, наблюдается нарушение чувствительности в виде гипер- и гипестезии. При невралгии 1-й и 2- й ветвей может выпадать корнеальный или конъюнктивальный рефлекс, при невралгии 3-й ветви в остром периоде иногда наблюдается тризм.
Как правило, по мере прогрессирования болезни боли распространяются и на соседние ветви тройничного нерва. Если болезнь начинается обычно с поражения одной ветви тройничного нерва (2-й, реже 3-й и лишь в исключительных случаях 1-й), то во 2 и 3 стадиях болезни захватываются 2-я и 3-я ветви, реже 2-я и 1-я, иногда все три.
Кардиальные проявления невралгии тройничного нерва при обострении заболевания выступают достаточно четко: наблюдаются кратковременные пароксизмы болей по типу ударов электрическим током и курковые зоны. В период ремиссии по мере стихания болей курковые зоны исчезают (Карлов В.А.).
При большей длительности заболевания (обычно более 2 лет) отмечаются трофические расстройства (особенно у больных, многократно подвергавшихся лечению деструктивными методами) в зонах пораженных ветвей, которые проявляются сухостью, шелушением кожи лица, ранним поседением и выпадением волос на передней волосистой части головы, атрофией лицевой мускулатуры.
Большинство больных невралгией тройничного нерва страдают различными невротическими расстройствами - от невротических реакций до астеноневротического синдрома. Чаще развивается депрессивный синдром, реже - тревожно-фобический и ипохондрический (В.Е.Гречко).
Дифференциальная диагностика
От невралгий языкоглоточного и верхнегортанного нервов невралгию тройничного нерва отличает иная область локализации курковых зон. Затруднение может представлять распознавание наиболее тяжелого проявления тригеминальной невралгии в виде невралгического статуса (status neuralgicus), при котором имеет место затяжной приступ пароксизмальных болей.При детальном расспросе больного удается установить, что указанный болевой пароксизм представляет собой статус следующих почти непрерывно друг за другом болевых приступов по типу ударов электрическим током, обязательно выявляются курковые зоны. Больные избегают движений, разговора.
Известную трудность в некоторых случаях может представлять дифференциация от невралгии крылонёбного узла и мигренозной невралгии.
Лечение
При большой длительности заболевания назначается в первую очередь противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин, стазепин, тегретол, амизепин, мезатол) в индивидуально подобранных дозах. Если больной ранее не получал этот препарат, то карбамазепин назначается внутрь, начиная с 1 таблетки (0,2 г) 1-2 раза в день ежедневно, доза постепенно увеличивается на 1 /2 таблетки или таблетку, но не более 2 таблеток (0,4 г) 3-4 раза в день.При появлении побочных явлений (потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли , сонливость, атаксия, нарушение аккомодации) доза уменьшается. Больным, ранее получавшим препарат, можно сразу назначать карбамазепин по 2-3 таблетки (0,4-0.6 г) 2-3 раза в день.
Для усиления действия антиконвульсанта назначаются антигистаминные препараты - внутримышечно 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 1% раствора димедрола на ночь.
Лицам пожилого возраста, у которых имеются явления хронической недостаточности мозгового кровообращения (даже в стадии компенсации), необходимо назначать спазмолитические и сосудорасширяющие средства (эуфиллин, диафиллин, синтофиллин и др.).
Целесообразнее сразу ввести в вену 10-20 мл 40% раствора глюкозы. Одновременно назначаются седативные препараты и витамины, наиболее эффективными из которых оказываются витамины группы В: В,2 - по 500-1000 мкг внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций, затем витамин Bf по 2 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно, на курс 15-20 инъекций.
Если обострение наступает на фоне лечения карбамазепином, следует заменить его препаратом другой фирмы или даже другим антиконсульсантом, дающим терапевтический эффект при невралгии тройничного нерва. Среди предложенных в последнее время препаратов отмечается эффективность этосуксимида (суксилеп, ронтон, асамид).
При тяжелых формах невралгии рекомендуется назначение натрия оксибутирата (кроме больных с глаукомой). Можно применять готовый 20% водный раствор в ампулах по 10 мл. Препарат вводится внутривенно капельно (1-2 мл в минуту), 1-2 раза в сутки.
Нерезко выраженные приступы боли могут быть сняты при помощи чрескожной электростимуляции пораженных ветвей тройничного нерва. Отечественной промышленностью серийно выпущены аппараты: электростимулятор противоболевой «Электроника ЭПБ-50-01» и электронейростимулятор черескожный противоболевой «Электроника ЧЭНС-2».
Не следует недооценивать и психотерапевтическое воздействие на больного. Нередко убедительная беседа с врачом или госпитализация больного могут прекратить повторение болевых пароксизмов.
В остром периоде заболевания назначается физиотерапия: облучение лампой соллюкс, УФО, УВЧ-терапия, электрофорез новокаина, димедрола, платифиллина на пораженную область лица. Обезболивающее действие оказывают диадинамические токи.
При резко выраженных болях рекомендуется диадинамоэлектрофорез со смесью: кодеин, дикаин, совкаин но 0,1 г, 6 капель раствора адреналина 1:1000, 100 г дистиллированной воды. Назначаются и синусоидальные модулированные токи: сила тока 2-10 мА, продолжительность процедуры 5-10 мин ежедневно, можно сочетать также с лекарственными веществами.
При обострении невралгии применяются ультразвук или фонофорез анальгина на область пораженных ветвей тройничного нерва в импульсном режиме лабильной методикой (малой головкой аппарата «Ультразвук-Т5»); интенсивность 0,005-0,2 Вт/см2, по 2-3 мин на поле, на курс лечения 10-15 процедур (Попова Э.М., 1972).
Можно рекомендовать курс лечения никотиновой кислотой в сочетании с антигистаминными препаратами и витаминотерапией. Никотиновая кислота назначается внутривенно в виде 1% раствора (начиная с 1 мл ежедневно в течение 10 дней, увеличивая дозу до 10 мл, а затем также постепенно ее снижая).
В период затихания обострения больным может быть рекомендован очень легкий массаж лица, сначала только кожи и мышц, а через 4-5 дней - по ходу ветвей тройничного нерва (15-20 процедур).
Больным с невралгией тройничного нерва показан курс лечения экстрактом алоэ - по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 15 инъекций.
Больных с двусторонней невралгией следует лечить в течение месяца в условиях стационара. В дальнейшем больные должны находиться под наблюдением невропатолога. Профилактическое лечение больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания проводится один раз в год, с тяжелой - два раза в год. Во всех случаях перед назначением курса лечения необходимо обследование у стоматолога.
Для некоторых больных невралгией тройничного нерва обычно применяемые средства оказываются неэффективными. В этих случаях назначается нейроэкзерез, который проводят хирурги и нейрохирурги. Особенно эффективен метод обработки культи нерва жидким азотом (Гречко В.Е., Корниенко А.М., Нестеренко Г.М., 1986).
Одним из методов лечения невралгии тройничного нерва является тканевая терапия путем подсадки консервированного нерва. Используются тройничный нерв, гассеров узел, но чаще седалищный нерв, более легко извлекающийся (Мунтяну И.Ф.). В нашей клинике весьма успешно используется алкоголизация гассерова узла (Назаров В.М., 1999). Накоплен опыт лечения 400 больных.
Б.Д.Трошин, Б.Н.Жулев
Триггерные точки — небольшие уплотнения в мышечных тканях. Если надавить на них― острый болевой синдром возникает одномоментно, как выстрел, отсюда и название―триггерная от английского trigger-курок.
Здравствуйте! Если вы читаете этот материал, то, скорее всего, с триггерными точками (ТТ) знакомы не понаслышке и на вопрос: «Что это такое?» ответите ― это когда везде болит. ТТ не представляют угрозы здоровью, но значительно ухудшают качество жизни, доставляя массу неприятностей. О том, где и почему образуются эти очаги боли, а также о способах их лечения мы вам сейчас расскажем.
Триггерные точки ― ответ организма на перенапряжение, дисбаланс мышечных нагрузок (неправильная осанка, сколиоз, долговременные статические позы, резкие движения), травмы или воспалительные процессы.
Хроническая боль возникает в мышцах и тканевой оболочке (фасциях) мышц суставов и сухожилий. Такая патология в медицине называется миофасциальный синдром (МФС), то есть возникающий в мышцах (мио) и фасциях и проявляющийся наличием ТТ.
Курковые зоны чаще образуются в статических скелетных мышцах ― в районе поясницы, шейно-плечевого, грудного и спинного отделов, в группе жевательных мышц, трехглавых мышцах голеней, в принципе, они могут появиться в любом месте на теле человека.
Классификация
Латентные ТТ болезненны только при надавливании (пальпации). Они могут дать о себе знать острыми приступами даже при незначительных перегрузках, переохлаждении или растяжении.
На фоне часто повторяющихся приступов латентные образования могут превратиться в активные. Активные ТТ чувствительны при движении, в острых случаях ―даже в покое, резкой болью отвечают на незначительное надавливание непосредственно в месте воздействия или «отстреливают» болевой синдром в другие участки тела.
Существуют схемы взаимосвязи места расположения самой ТТ и ассоциированных зон. Например, раздражение ТТ в трапециевидной мышце отдает в висок, а лестничные мышцы шеи проецируют боль на кисть, плечи или лопатки.
Диагностика
Врач на ощупь определяет болевую точку по характерному уплотнению и наличию болевой реакции при надавливании непосредственно под пальцем и в зоне отражения. Заболевания позвоночника, внутренних органов (язва желудка, ишемия) могут спровоцировать активизацию ТТ, чтобы исключить наличие сопутствующих патологий, назначают УЗИ, рентген, .
Диагноз «первичный МФС» устанавливает врач после комплексной диагностики и при наличии одного или нескольких дополнительных признаков:
- точечные или региональные боли,
- ограниченная подвижность, хромота,
- уплотненная зона гиперчувствительности,
- возникновение зоны отраженной боли,
- возможность вызвать боль при повторной пальпации,
- вздрагивание триггерной точки при надавливании,
- эмоциональный стресс, внутренний страх, депрессия, нарушение сна.
Лечение
Представьте, что у вас есть неразрешимая проблема, она сидит в голове, как гвоздь и не дает расслабиться, но стоит найти решение, как гвоздь моментально исчезает. То же происходит с триггерными точками― они разрушаются при устранении мышечного спазма, в этом состоит принцип лечения.
Как избавиться от мышечного напряжения? ―существует несколько способов:
- длительное нахождение в покое,
- разогревание (гели, мази, обертывания, компрессы),
- гимнастика,
- прием медикаментов, инъекции.
Как лечить―решает врач. Выбор терапии, ее эффективность зависят от запущенности заболевания и тяжести симптоматики.
Лечение медикаментами
Метод, который помогает надолго и сразу―местная блокада, когда в ТТ шприцем вводят обезболивающий препарат (анестетик).
При острой боли временное расслабляющее действие оказывают препараты―миорелаксанты, которые медики назначают в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами (НПС), на фоне их приема прочая терапия проходит успешнее.
Массаж
Разглаживание ТТ посредством массажа происходит за счет того, что кровь и продукты обмена сначала отжимаются от больного места, а потом, при расслаблении, точка омывается новой порцией «свежей» крови, разогревается и постепенно деактивируется.
Массажист нащупывает и постепенно сжимает уплотнение. Появляется слабая боль (в ТТ и зоне иррадиации), которая утихает или исчезает вовсе в течение 12-15. Затем делается повторное, более сильное, сжатие, снова удерживается от момента появления дискомфорта до его исчезновения. После 3-4 таких циклов накладывается теплый компресс. Заканчивается процедура массажными движениями на пассивное растяжение.
Как видите, массаж этот сложный, требует специальных навыков и специалиста. Самомассаж делать не рекомендуется, во-первых, до многих точек невозможно дотянуться, даже если удастся это сделать, то расслабиться уж точно не получится, а во-вторых, неумелое воздействие на ТТ в лучшем случае не принесет результата.
Гимнастика
Специальные упражнения на растяжку с последующим расслаблением можно делать самостоятельно.
Как средство борьбы с ТТ показана пост―изотерическая гимнастика. Ее принцип ―расслабление мышц за счет напряжения мышц-антагонистов. Напоминаем, что комплекс упражнений назначает доктор, а первое занятие лучше провести под наблюдением в группе ЛФК.
Заключение
Как видите, с триггерными точками можно справиться, главное, после их исчезновения соблюдать простые правила безопасности:
- следить за осанкой,
- избегать неправильных поз,
- заниматься спортом,
- не делать резких движений,
- не переохлаждаться,
- не нервничать.
Дорогие читатели! Я вам предлагаю посмотреть интересное видео от Александры Бониной о том, как избавиться от болей в спине, суставах и мышцах с помощью массажа триггерных точек.
Берегите себя. Если вам была интересна и полезна статья, поделитесь ею со своими друзьями в соц. сетях. А если подпишитесь на обновления блога, тогда вы первыми узнаете еще много интересного о здоровье и здоровом образе жизни.
Я желаю вам удачи! С вами была Таисия Филиппова.
участки кожи, расположенные на губах, носогубных складках, крыльях носа, бровях, легкое прикосновение к которым вызывает приступ болей, а сильное давление облегчает развившийся болевой приступ у больных с невралгией тройничного нерва.
- - см. Захарьина - Геда...
- - участки кожи лица, в которых нарушается болевая и температурная чувствительность по сегментарному типу при поражении среднемозгового пути тройничного нерва или одноименного...
Медицинская энциклопедия
- - болезненные точки на теле, давление на которые может вызвать истерический припадок у больных истерией...
Медицинская энциклопедия
- - участки перестройки костной ткани, происходящей в результате повышенной нагрузки на нормальную кость или обычной нагрузки на кость при ее поражении...
Медицинская энциклопедия
- - области тела, включающие совокупность рецепторов, раздражение которых вызывает определенный рефлекс - см. Рефлекс...
Медицинская энциклопедия
- - слабо окрашивающиеся по Фейльгену вторичные хромосомные перетяжки такой же ширины, как и тело хромосомы; участвуют в образовании ядрышек...
Медицинская энциклопедия
- - см. Истерогенные...
Медицинская энциклопедия
"Курко́вые зо́ны" в книгах
Дед Матвей
Из книги Господь управит автора Александр АвдюгинДед Матвей Дед Матвей стар. Сам говорит: «Столько нынче не живут». Правильно говорит, наверно, потому что ровесников его в округе не осталось, тем более тех, кто прошел войну: с окопами, атаками, ранениями и прочими страхами, о которых мы теперь можем судить только по книгам
5. Левий Матвей
Из книги Воланд и Маргарита автора Поздняева Татьяна5. Левий Матвей У подножия Елеонской горы, в Виффагии, Иешуа Га-Ноцри познакомился со своим единственным учеником Левием Матвеем. Иешуа рассказывает об этом на допросе, и хотя ершалаимская топография не свидетельствует о соседстве этого маленького селения с Елеонской
Матвей
Из книги Тайна имени автора Зима ДмитрийМатвей Значение и происхождение имени: от древнееврейского имени Матфей - Божий дар, дарованный Господом.Энергетика и Карма имени: на сегодняшний день имя Матвей довольно редкое, хотя и не исключено, что вскоре оно может войти в моду. По крайней мере, сегодня такие
МАТВЕЙ
Из книги 100 самых счастливых русских имен автора Иванов Николай НиколаевичМАТВЕЙ Происхождение имени: «дарованный богом» (еврейское).Именины (по новому стилю): 13 июля; 22 августа; 11, 18 октября; 29 ноября.Положительные черты характера: спокойствие, ответственность, гармоничность, отсутствие противоречий, комплексов. Матвей отличается надежностью,
Матвей парижский
Из книги Русско-ливонская война 1240-1242 годов автора Шкрабо ДМатвей парижский Матвей Парижский, французский автор 1-й пол. 13 века, писал, что датский король послал принцев Кнута и Абеля с войском и переселенцами для заселения новгородских владений, опустошенных татарами . Он смешал два события: немецко-датский поход 1240 г. на
Кот Матвей
Из книги Вязаные игрушки автора Каминская Елена АнатольевнаКот Матвей Такой вязаный котик может не только стать любимой игрушкой вашего малыша, но и прекрасным подарком подруге к рождению ребенка. Кот Матвей Вам потребуется 50 г пряжи основного цвета, 20 г белой пряжи для мордочки и лапок,
Матвей
Из книги Все монархи мира. Западная Европа автора Рыжов Константин ВладиславовичМатвей Из династии Габсбургов. Король Венгрии в 1608-1618 гг. Король Чехии и 1611 -1617 гг. Король Немецкий и император «Священной Римской империи в 1612-1619 гг. Сын Максимилиана II и Марии Габсбург.Ж.: с 4 дек. 1611 г. Анна, дочь эрцгерцога Тирольского Фердинанда (род. 1585 г. ум. 1618 г.).Род. 24
Комаров Матвей
Из книги Большая Советская Энциклопедия (КО) автора БСЭМатвей из Мехова
БСЭМатвей из Янова
Из книги Большая Советская Энциклопедия (МА) автора БСЭМатвей Корвин
Из книги Большая Советская Энциклопедия (МА) автора БСЭМатвей Парижский
Из книги Большая Советская Энциклопедия (МА) автора БСЭШаум Матвей
Из книги Большая Советская Энциклопедия (ША) автора БСЭМатвей Ройзман
Из книги «Трубами слав не воспеты...» Малые имажинисты 20-х годов автора Кудрявицкий Анатолий ИсаевичМатвей Ройзман * * * Порхай же, на холодном сквере. И бейся, осень, о карниз, И грозно золотые перья Роняй по переулкам вниз! Уже печальными речами Тебя встречают тополя И брачный пурпур расточают На оголенные поля. И вижу: за туманной синью, Еще горбата и
Матвей
Из книги Православные имена. Выбор имени. Небесные покровители. Святцы автора Печерская Анна ИвановнаМатвей Значение имени: от древнеевр. Маттитьягу – «дар Яхве» («дарованный Господом»).Основные черты: честность, скромность, нравственность.Особенности характера. В своей семье Матвей обычно бывает долгожданным ребенком, родители возлагают на него большие надежды. Он
В данной статье мы попытаемся объяснить механизм возникновения невралгической боли в том случае, если у пациента имеются так называемые «триггерные» или «курковые» зоны. Что это такое?
Переход состояний под влиянием внешних сигналов
Название говорит само за себя: если курки взведены, то нужно только лишь нажать на спусковой крючок, чтобы прозвучал выстрел. Триггер – это система, которая может переходить из одного устойчивого состояния в другое под влиянием внешних сигналов.
В неврологии этим термином определяются особые точки, или зоны, при воздействии на которые (с помощью нажатия, укола, давления, воздействия с помощью изменения температуры) или каким – либо иным способом возникает и начинает генерироваться устойчивый во времени болевой сигнал.
Основные триггерные зоны (точки)
Эти точки играют важную роль в патогенезе болевых и вегетативных расстройств, и могут находиться в различных мягких органах и тканях, но преимущественно расположены в скелетной мышечной ткани, которая обладает таким важным свойством, как сократимость.
Для того, чтобы перевести курковую зону в активную фазу, необходима ее активация. Это может произойти следующими способами:
- мышечный спазм, который способен нарушить тонус мышцы. Это часто бывает с паравертебральными мышцами, которые прилегают к позвоночнику. При современном малоподвижном образе жизни и нехватке физической активности кровообращение в глубоких мышцах спины недостаточное.
Спазмы мышц
Спазм мышцы – это естественное ее сокращение в ответ на раздражитель: например, на неловкое движение. В самом начале может быть обратимым, но чаще всего развивается замкнутый порочный круг. Спазмированная мышца сдавливает капиллярную сеть, которая находится внутри нее. В результате образуется сужение кровеносных сосудов и местный отек. Вследствие отека нарушается выведение продуктов жизнедеятельности из мышечной ткани, прежде всего – молочной кислоты.
«Самоотравленная» мышца теряет способность расслабляться, и вскоре приобретает большую плотность и твердость. Эти признаки в неврологии называют «миофасциальный синдром». Он почти во всех случаях сопровождает развитие невралгии межреберных нервов. Иногда он бывает вторичным, то есть спазм мышц развивается в ответ на боль. В том случае, если невралгия развилась вследствие спазма, то говорят, что локальный спазм явился триггерной зоной для развития невралгии.
- рецидив или обострение хронического заболевания внутренних органов, например, холецистита, панкреатита. В этом случае могут возникать вегеталгии, которые в ряде случаев способны симулировать острую хирургическую патологию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Иногда пациента берут в операционную для проведения диагностической лапаротомии (чревосечения), при котором не обнаруживается никаких хирургических заболеваний.
- переохлаждение, общее и локальное. Это физический фактор, который сам по себе провоцирует изменение мышечного тонуса. С ним связано большое количество обострений хронических и рецидивирующих невралгий.
Переохлаждение опасное явление
О приступах боли
Следует остановиться на триггерных зонах, приводящих к сильнейшим лицевым болям при невралгии тройничного нерва. Они прячутся в «уголках»: глаза, носа, иногда расположены даже внутри рта. Эти зоны, как правило, возникают на «стыке» зон ответственности кожных веточек чувствительного тройничного нерва.
Поскольку кровоснабжение лица очень хорошее, и чувствительность лица несравненно лучше, чем спины, то малейшие раздражения этих зон могут спровоцировать жесточайший приступ болей. К таким раздражителям относятся попытки побриться, открыть рот, произнести несколько слов. Иногда страх перед болью может довести больного до истощения, из-за того, что процесс пережевывания и глотания пищи может вызвать приступ лицевых болей.
Особенности развития боли при невралгии тройничного нерва связаны с тем, что в узле, или ганглии нерва существуют специальные клеточные структуры, наделенные автономной активностью, которые могут поддерживать этот замкнутый болевой поток достаточно долгое время.
Этот процесс сходен с фокальными (то есть точечными) вспышками спонтанной судорожной активности коры больших полушарий головного мозга, которые являются причиной всем известного большого эпилептического припадка.
Вспышки коры больших полушарий головного мозга
Именно поэтому для лечения невралгии тройничного нерва, используют противосудорожные препараты (антиконвульсанты). К ним относится такой известный препарат, как карбамазепин. Они помогают разорвать порочный круг спонтанной болевой импульсации (переведя триггер из болевого состояния в безболевое).
Поэтому если врач невролог прописал при невралгии противосудорожный препарат – то не стоит пугаться, что теперь есть риск стать «припадочным». Препарат назначен вполне оправданно, и имеет доказанную эффективность при упорных невралгических лицевых болях.
Клинические проявления и лечение лицевых болей при поражении системы тройничного нерва
Особенности клинических проявлений
Клиническая картина характерна для пароксизмальной невралгии. В период обострения болезни больной обычно имеет настолько своеобразный вид, что нередко можно заподозрить тригеминальную невралгию лишь при одном взгляде на него. На лице выраженная маска страдания, страха и даже ужаса перед возобновлением приступов боли.
Как правило, подобные больные на вопросы отвечают односложно, едва приоткрывая рот, поскольку малейшее движение лицевой мускулатуры может спровоцировать болевой пароксизм. Иногда больные не разговаривают и общаются с окружающими только письменно. Во время приступа не мечутся, не стонут, а замирают, ошеломленные ужасающей болью. Таким образом, невралгия тройничного нерва «молчалива».
Нередко лицо больного искажается в связи с возникновением подергивания лицевой мускулатуры (болевой тик). При этом пациенты стараются сильно сжать рукой болевую область или грубо растирают ее (жест-антагонист), в то время как легкое, незначительное прикосновение к курковой области обычно вызывает болевой пароксизм. В период обострения тригеминальной невралгии больные не умываются, почти не едят, не чистят зубы, мужчины не бреются.
Точки выхода тройничного нерва при объективном исследовании болезненны не всегда. Курковые зоны локализуются преимущественно в медиальных отделах лица: при невралгии
1- й ветви - у внутреннего угла глаза, корня носа, в области брови, 2-й ветви - у крыла носа, носогубной складки, над верхней губой, на слизистой оболочке верхней челюсти. Выявляется гиперестезия преимущественно болевой чувствительности в области пораженной ветви, у больных, леченных алкоголизацией, - гипестезия и даже анестезия в центральных отделах пораженной области. Гипестезия также может наблюдаться при длительном течении невралгии и др.
В 1 стадии заболевания изменения чувствительности вне обострения отсутствуют. Во 2 стадии они нередко появляются и часто сохраняются вне обострения в виде гиперестезии. Третья стадия невралгии тройничного нерва характеризуется постоянными, относительно неинтенсивными болями.
Обычно они имеют симпаталгический характер, на их фоне возникают пароксизмы острых болей, наблюдается нарушение чувствительности в виде гипер- и гипестезии. При невралгии 1-й и 2- й ветвей может выпадать корнеальный или конъюнктивальный рефлекс, при невралгии 3-й ветви в остром периоде иногда наблюдается тризм.
Как правило, по мере прогрессирования болезни боли распространяются и на соседние ветви тройничного нерва. Если болезнь начинается обычно с поражения одной ветви тройничного нерва (2-й, реже 3-й и лишь в исключительных случаях 1-й), то во 2 и 3 стадиях болезни захватываются 2-я и 3-я ветви, реже 2-я и 1-я, иногда все три.
Кардиальные проявления невралгии тройничного нерва при обострении заболевания выступают достаточно четко: наблюдаются кратковременные пароксизмы болей по типу ударов электрическим током и курковые зоны. В период ремиссии по мере стихания болей курковые зоны исчезают (Карлов В.А.).
При большей длительности заболевания (обычно более 2 лет) отмечаются трофические расстройства (особенно у больных, многократно подвергавшихся лечению деструктивными методами) в зонах пораженных ветвей, которые проявляются сухостью, шелушением кожи лица, ранним поседением и выпадением волос на передней волосистой части головы, атрофией лицевой мускулатуры.
Большинство больных невралгией тройничного нерва страдают различными невротическими расстройствами - от невротических реакций до астеноневротического синдрома. Чаще развивается депрессивный синдром, реже - тревожно-фобический и ипохондрический (В.Е.Гречко).
Дифференциальная диагностика
От невралгий языкоглоточного и верхнегортанного нервов невралгию тройничного нерва отличает иная область локализации курковых зон. Затруднение может представлять распознавание наиболее тяжелого проявления тригеминальной невралгии в виде невралгического статуса (status neuralgicus), при котором имеет место затяжной приступ пароксизмальных болей.
При детальном расспросе больного удается установить, что указанный болевой пароксизм представляет собой статус следующих почти непрерывно друг за другом болевых приступов по типу ударов электрическим током, обязательно выявляются курковые зоны. Больные избегают движений, разговора.
Известную трудность в некоторых случаях может представлять дифференциация от невралгии крылонёбного узла и мигренозной невралгии.
Лечение
При появлении побочных явлений (потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации) доза уменьшается. Больным, ранее получавшим препарат, можно сразу назначать карбамазепин по 2-3 таблетки (0,4-0.6 г) 2-3 раза в день.
Для усиления действия антиконвульсанта назначаются антигистаминные препараты - внутримышечно 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 1% раствора димедрола на ночь.
Лицам пожилого возраста, у которых имеются явления хронической недостаточности мозгового кровообращения (даже в стадии компенсации), необходимо назначать спазмолитические и сосудорасширяющие средства (эуфиллин, диафиллин, синтофиллин и др.).
Целесообразнее сразу ввести в вену 10-20 мл 40% раствора глюкозы. Одновременно назначаются седативные препараты и витамины, наиболее эффективными из которых оказываются витамины группы В: В,2 - по 500-1000 мкг внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций, затем витамин Bf по 2 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно, на курс 15-20 инъекций.
Если обострение наступает на фоне лечения карбамазепином, следует заменить его препаратом другой фирмы или даже другим антиконсульсантом, дающим терапевтический эффект при невралгии тройничного нерва. Среди предложенных в последнее время препаратов отмечается эффективность этосуксимида (суксилеп, ронтон, асамид).
При тяжелых формах невралгии рекомендуется назначение натрия оксибутирата (кроме больных с глаукомой). Можно применять готовый 20% водный раствор в ампулах по 10 мл. Препарат вводится внутривенно капельно (1-2 мл в минуту), 1-2 раза в сутки.
Нерезко выраженные приступы боли могут быть сняты при помощи чрескожной электростимуляции пораженных ветвей тройничного нерва. Отечественной промышленностью серийно выпущены аппараты: электростимулятор противоболевой «Электроника ЭПБ-50-01» и электронейростимулятор черескожный противоболевой «Электроника ЧЭНС-2».
Не следует недооценивать и психотерапевтическое воздействие на больного. Нередко убедительная беседа с врачом или госпитализация больного могут прекратить повторение болевых пароксизмов.
В остром периоде заболевания назначается физиотерапия: облучение лампой соллюкс, УФО, УВЧ-терапия, электрофорез новокаина, димедрола, платифиллина на пораженную область лица. Обезболивающее действие оказывают диадинамические токи.
При резко выраженных болях рекомендуется диадинамоэлектрофорез со смесью: кодеин, дикаин, совкаин но 0,1 г, 6 капель раствора адреналина 1:1000, 100 г дистиллированной воды. Назначаются и синусоидальные модулированные токи: сила тока 2-10 мА, продолжительность процедуры 5-10 мин ежедневно, можно сочетать также с лекарственными веществами.
При обострении невралгии применяются ультразвук или фонофорез анальгина на область пораженных ветвей тройничного нерва в импульсном режиме лабильной методикой (малой головкой аппарата «Ультразвук-Т5»); интенсивность 0,005-0,2 Вт/см2, по 2-3 мин на поле, на курс лечения 10-15 процедур (Попова Э.М., 1972).
Можно рекомендовать курс лечения никотиновой кислотой в сочетании с антигистаминными препаратами и витаминотерапией. Никотиновая кислота назначается внутривенно в виде 1% раствора (начиная с 1 мл ежедневно в течение 10 дней, увеличивая дозу до 10 мл, а затем также постепенно ее снижая).
В период затихания обострения больным может быть рекомендован очень легкий массаж лица, сначала только кожи и мышц, а через 4-5 дней - по ходу ветвей тройничного нерва (15-20 процедур).
Больным с невралгией тройничного нерва показан курс лечения экстрактом алоэ - по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 15 инъекций.
Больных с двусторонней невралгией следует лечить в течение месяца в условиях стационара. В дальнейшем больные должны находиться под наблюдением невропатолога. Профилактическое лечение больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания проводится один раз в год, с тяжелой - два раза в год. Во всех случаях перед назначением курса лечения необходимо обследование у стоматолога.
Для некоторых больных невралгией тройничного нерва обычно применяемые средства оказываются неэффективными. В этих случаях назначается нейроэкзерез, который проводят хирурги и нейрохирурги. Особенно эффективен метод обработки культи нерва жидким азотом (Гречко В.Е., Корниенко А.М., Нестеренко Г.М., 1986).
Одним из методов лечения невралгии тройничного нерва является тканевая терапия путем подсадки консервированного нерва. Используются тройничный нерв, гассеров узел, но чаще седалищный нерв, более легко извлекающийся (Мунтяну И.Ф.). В нашей клинике весьма успешно используется алкоголизация гассерова узла (Назаров В.М., 1999). Накоплен опыт лечения 400 больных.
Курковые зоны невралгия тройничного нерва
Типичная прозопалгия - это пароксизмальная невралгия тройничного, языкоглоточного и верхнегортанного (ветвь блуждающего) нервов. Характеризуется кратковременными (секунды, десятки секунд) «прострелами» мучительной боли, по типу удара электрического тока, в области лба, глаза (при невралгии 1-й ветви тройничного нерва), зубов верхней челюсти и самой верхней челюсти, скуловой области (при невралгии 2-й ветви), зубов нижней челюсти и самой нижней челюсти (при невралгии 3-й ветви тройничного нерва); в области корня языка, дужки, миндалины, иногда в глубине наружного слухового прохода (при невралгии языкоглоточного нерва); в области глотки, гортани (при невралгии верхнегортанного нерва). В последнем случае приступы боли могут сопровождаться кашлем, а при невралгии языкоглоточного нерва - обморочными состояниями со слабым замедленным пульсом. Невралгия этих нервов «молчалива»: ошеломленные ужасающей болью, больные замирают во время приступа, в редких случаях производят определенные движения, например прикладывают руку к подбородку (жест-антагонист). Признак невралгии указанных нервов - курковые зоны, прикосновение к которым вызывает приступ невралгии.
Курковые зоны при невралгии тройничного нерва располагаются главным образом в медиальных зонах лица - у внутреннего угла глаза, корня носа, верхней губы, подбородка или на слизистой оболочке полости рта. При невралгии языкоглоточного нерва курковые зоны возникают в области миндалины, корня языка, иногда козелка уха. Опасаясь вызвать приступ, больные избегают бриться, чистить зубы, разговаривать, принимать пищу и др. В период обострения заболевания больной приобретает столь характерный вид, что заподозрить невралгию можно лишь при одном взгляде на него: на лице маска страдания, страха и даже ужаса перед возможным приступом.
На вопросы больные отвечают односложно, почти не открывая рта, так как малейшее движение лицевой мускулатуры может вызвать приступ боли . Иногда больной вообще не решается говорить и объясняется только жестами и письменно. Частасудорога лицевых мышц - клонические подергивания, так называемый болевой тик.
В настоящее время установлено, что пароксизмальная невралгия имеет туннельное происхождение: в основе лежит сдавление корешка тройничного или языкоглоточ-ного нерва патологически извитыми артериями, реже - венами, опухолями. Как установлено на нашей кафедре О. Н. Савицкой, сдавление ветви может возникать и на уровне периферического нерва в каналах прохождения 2-й (подглазничный канал) или 3-й (канал нижней челюсти) ветвей тройничного нерва. Это бывает в результате врожденной узости канала либо вследствие местных воспалительных процесов. При невралгии верхнегортанного нерва предполагается его сдавление при прохождении через утолщенную шилоподъязычную мембрану.
В результате сдавления корешка или самого нерва нарушается афферентный восходящий сенсорный поток (периферический фактор патогенеза), что ведет к формированию в центральных образованиях пораженного нерва и в связанных с ним структурах алгогенной системы пароксизмального типа (центральный фактор патогенеза). Это и вызывает появление как болевых приступов, так и участков сверхвозбудимости на коже лица и слизистых полости рта - курковых зон.
Лечение пароксизмальной невралгии возможно консервативное и оперативное. Терапия включает прежде всего применение некоторых из антиэпилептических препаратов, лучшим из которых является карбамазепин (тегретол, финлепсин). Эти препараты, не являясь анальгетиками, оказывают при невралгии тройничного нерва фармакоспецифическое действие, что связано с их влиянием на центральные механизмы заболевания - паро-ксизмальную алгогенную систему. Дозы подбираются индивидуально и варьируют от 600 до 1200 мг и более, после купирования обострения постепенно снижаются до поддерживающих.
Полезен также баклофен ; дозы его могут достигать 500 мг/сут. В последнее время апробируется сирдалуд (до 8-12 мг/сут). В острейших случаях эффективно присоединение внутривенного введения 20 мл 10 % раствора оксибутирата натрия. Применяется иглорефлексотерапия, чрескожная электрическая стимуляция зоны пораженной ветви нерва, а также тимолеп-тики - антидепрессанты. При электростимуляции имеющиеся курковые зоны смазываются анестетиком. Хирургическое лечение, состоящее в декомпрессии корешка или нерва в месте его сдавления, может быть радикальным средством устранения болезни. На нашей кафедре В. Б. Караханом разработан микрохирургический щадящий метод операции путем применения интракраниаль-ной эндоскопии и эндохирургии с последующей защитой корешка от возможного повторного сдавления специальным микропротектором.
Курковые зоны
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг.
Смотреть что такое «Курковые зоны» в других словарях:
курковые зоны - участки кожи, расположенные на губах, носогубных складках, крыльях носа, бровях, легкое прикосновение к которым вызывает приступ болей, а сильное давление облегчает развившийся болевой приступ у больных с невралгией тройничного нерва … Большой медицинский словарь
НЕВРАЛГИЯ - – боль стреляющего, колющего, жгучего характера, возникающая приступообразно, распространяющаяся по ходу ствола нерва или его ветвей и локализующаяся в зоне иннервации определенных нервов или корешков. Причинами могут быть травмы, интоксикации,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Невралгия - I Невралгия (neuralgia; греч. neuron нерв + algos боль) приступообразная, интенсивная боль, распространяющаяся по ходу ствола нерва или его ветвей, иногда сопровождающаяся нарушениями чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва и… … Медицинская энциклопедия
НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА - мед. Невралгия тройничного нерва (НТН) заболевание, характеризующееся сильными пароксизмами лицевой боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва, часто провоцируемыми прикосновением к коже курковых зон; заболевание обусловлено … Справочник по болезням
НЕВРАЛГИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА - мед. Невралгия языкоглоточного нерва редкое заболевание, поражающее IX пару черепных нервов (языкоглоточный нерв), характеризующееся появлением пароксизмальных болей с одной стороны корня языка, глотки и мягкого нёба при приёме горячей, холодной… … Справочник по болезням
Гомотоксикология - Это статья о неакадемическом направлении исследований. Пожалуйста, отредактируйте статью так, чтобы это было ясно как из её первых предложений, так и из последующего текста. Подробности в статье и на странице обсуждения … Википедия
Невралгия тройничного нерва: симптомы и лечение
Невралгия тройничного нерва (болевой тик Труссо, болезнь Фозергиля, тригеминальная невралгия) – это довольно распространенное заболевание периферической нервной системы, основным признаком которого является приступообразная, очень интенсивная боль в зоне иннервации (соединения с центральной нервной системой) одной из ветвей тройничного нерва. Тройничный нерв является смешанным нервом, он осуществляет чувствительную иннервацию лица и двигательную иннервацию жевательных мышц.
Большое разнообразие факторов, лежащих в основе болезни, мучительные боли, социальная и трудовая дезадаптация, длительное медикаментозное лечение при несвоевременном обращении, – далеко не весь спектр причин, удерживающих эту проблему на верхушке рейтинга неврологических заболеваний. Симптомы невралгии тройничного нерва достаточно легко узнаваемы даже непрофессионалами, но назначить лечение под силу только специалисту. Расскажем об этом недуге в данной статье.
Причины невралгии тройничного нерва
Тройничный нерв является 5-й парой черепно-мозговых нервов. У человека имеется два тройничных нерва: слева и справа; в основе заболевания лежит поражение его ветвей. Всего тройничный нерв имеет 3 основные ветви: глазной нерв, верхнечелюстной нерв, нижнечелюстной нерв, каждая из которых распадается на более мелкие веточки. Все они на своем пути следования к иннервируемым структурам проходят через определенные отверстия и каналы в костях черепа, где могут подвергаться сдавлению или раздражению. Основные причины этого можно систематизировать следующим образом:
- врожденное сужение отверстий и каналов по ходу ветвей;
- патологические изменения сосудов, расположенных рядом с нервом (аневризмы, или выпячивания стенок артерий, любые аномалии развития сосудов, атеросклероз) или их аномальное расположение (чаще верхней мозжечковой артерии);
- кистозно-слипчивые процессы в области разветвлений тройничного нерва как результат глазных, оториноларингологических, стоматологических заболеваний (воспаление пазух – фронтит, гайморит, этмоидит; одонтогенный периостит, пульпит, кариес, иридоциклит и др.);
- нарушение обмена веществ (сахарный диабет, подагра);
- хронические инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, сифилис, герпес);
- опухоли (любые, локализующиеся по ходу нерва);
- переохлаждения лица (сквозняк);
- травмы лица и черепа;
- рассеянный склероз;
- редко - стволовой инсульт.
Патологический процесс может затрагивать как весь нерв, так и отдельные его ветви. Чаще, конечно, встречается поражение одной ветви, но в большинстве случаев несвоевременное обращение приводит к прогрессированию болезни и вовлечению в патологический процесс всего нерва. В течении заболевания выделяют несколько стадий. На позднем этапе (третья стадия болезни) изменяется клиническая картина и значительно ухудшается прогноз относительно выздоровления. Установление причины заболевания в каждом конкретном случае позволяет наиболее эффективно подобрать лечение и соответственно ускорить исцеление.
Симптомы
Заболевание более характерно для людей среднего возраста, чаще диагностируется в 40-50 лет. Женский пол страдает чаще мужского. Чаще наблюдается поражение правого тройничного нерва (70% от всех случаев заболевания). Очень редко тригеминальная невралгия может быть двусторонней. Болезнь носит циклический характер, то есть периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Обострения более характерны для осенне-весеннего периода. Все проявления недуга можно разделить на несколько групп: болевой синдром, двигательные и рефлекторные расстройства, вегетативно-трофические симптомы.
Болевой синдром
Характер боли: боль приступообразная и очень интенсивная, мучительная, резкая, жгучая. Больные в момент приступа часто замирают и даже не шевелятся, сравнивают боль с прохождением электрического тока, прострелом. Длительность пароксизма от нескольких секунд до нескольких минут, однако в течение суток приступы могут повторяться до 300 (!) раз.
Локализация боли: боль может захватывать как зону иннервации одной из ветвей, так и весь нерв на одной стороне (правой или левой). Одной из особенностей заболевания является иррадиация (распространение) боли с одной ветви на другую с вовлечением всей половины лица. Чем длительнее существует заболевание, тем вероятнее распространение на другие ветви. Зоны локализации:
- глазной нерв: лоб, передняя волосистая часть головы, переносица, верхнее веко, глазное яблоко, внутренний угол глаза, слизистая оболочка верхней части носовой полости, лобная и решетчатая пазухи;
- верхнечелюстной нерв: верхняя часть щеки, нижнее веко, наружный угол глаза, верхняя челюсть и ее зубы, крыло носа, верхняя губа, гайморова (верхнечелюстная) пазуха, слизистая оболочка носовой полости;
- нижнечелюстной нерв: нижняя часть щеки, подбородок, нижняя челюсть и ее зубы, нижняя поверхность языка, нижняя губа, слизистые оболочки щек. Боль может отдавать в висок, затылок, шею. Иногда боль четко локализуется в области одного зуба, что побуждает больных идти на прием к стоматологу. Однако лечение этого зуба не устраняет боль.
Провокация боли: развитие болевого пароксизма можно вызвать прикосновением или легким надавливанием на так называемые курковые (триггерные) зоны. Эти зоны достаточно вариабельны у каждого конкретного больного. Чаще это внутренний угол глаза, спинка носа, бровь, носогубная складка, крыло носа, подбородок, угол рта, слизистая оболочка щеки или десны.Также провокация приступа возможна при надавливании на точки выхода ветвей на лицо: надглазничное, подглазничное, подбородочное отверстие. Боль также может вызываться разговором, жеванием, смехом, умыванием, бритьем, чисткой зубов, нанесением макияжа, даже дуновением ветра.
Поведение в момент приступа: больные не плачут, не кричат, а замирают, стараясь не двигаться, потирают зону боли.
Двигательные и рефлекторные расстройства:
- спазмы мышц лица (откуда и пошло название болезни «болевой тик»): во время болевого приступа развивается непроизвольное мышечное сокращение в круговой мышце глаза (блефароспазм), в жевательных мышцах (тризм), в других мышцах лица. Часто мышечные сокращения распространяются на всю половину лица;
- изменения рефлексов – надбровного, корнеального, нижнечелюстного, - что определяется при неврологическом осмотре.
Вегетативно-трофические симптомы: наблюдаются в момент приступа, на начальных стадиях выражены незначительно, при прогрессировании заболевания обязательно сопровождают болевой пароксизм:
- цвет кожи: локальная бледность или покраснение;
- изменения секреции желез: слезотечение, слюнотечение, насморк;
- поздние признаки: развиваются при длительном существовании заболевания. Могут быть отеки лица, сальность кожи или ее сухость, выпадение ресниц.
В позднюю стадию заболевания происходит формирование очага патологической болевой активности в зрительном бугре (таламусе) в головном мозге. Это приводит к изменению характера и локализации боли. Устранение причины заболевания в этом случае уже не приводит к выздоровлению. Отличительные особенности этого этапа заболевания следующие:
- боль распространяется на всю половину лица с начала пароксизма;
- к появлению боли приводит прикосновение к любому участку лица;
- к болевому пароксизму может приводить даже воспоминание о нем;
- боль может возникать в ответ на действие таких раздражителей, как яркий свет, громкий звук;
- боли постепенно утрачивают свой приступообразный характер и становятся постоянными;
- усиливаются вегетативно-трофические расстройства.
Диагностика
Основная роль в установлении диагноза принадлежит тщательно собранным жалобам и анамнезу заболевания. При неврологическом осмотре возможно выявление участков снижения или повышения чувствительности на лице, а также изменения следующих рефлексов:
- надбровного - то есть смыкания глаз при поколачивании по внутреннему краю надбровной дуги;
- корнеального - то есть эффекта смыкания глаз в ответ на внешние раздражители;
- нижнечелюстного - то есть сокращения жевательной и височной мышц при постукивании по нижней челюсти).
В период ремиссии неврологический осмотр может не выявить патологии. Для поиска причины невралгии больному может быть показана магнитно-резонансная томография (МРТ), однако она не всегда выявляет истину.
Лечение
К основным методам лечения невралгии тройничного нерва относят:
- медикаментозное;
- физиотерапевтическое;
- оперативное лечение.
Главным препаратом при медикаментозном лечении остается карбамазепин (тегретол). Он применяется в лечении данного заболевания с 1962г. Применяется по особой схеме: начальная доза составляет 200-400мг/сутки, постепенно доза увеличивается и доводится до 1000-1200мг/сутки в несколько приемов. По достижении клинического эффекта (прекращение болевых атак) препарат в поддерживающей дозе применяется длительно для предотвращения возникновения приступов, затем доза также ступенчато снижается. Иногда больному приходится принимать препарат 6 месяцев и более. В настоящее время также применяют окскарбазепин (трилептал), который имеет тот же механизм действия, что и карбамазепин, но лучше переносится.
Кроме карбамазепина, с целью купирования болевого синдрома используются баклофен по 5-10мг 3р/д (препарат тоже следует отменять постепенно), амитриптилин 25-100мг/сутки. Из новых препаратов, синтезированных в последние десятилетия, применяется габапентин (габагамма, тебантин). При лечении габапентином также необходимо титрование дозы до достижения клинически эффективной (начальная доза обычно составляет 300 мг 3 р/д, а эффективная составляет 900-3600 мг/сутки), с последующим ступенчатым снижением вплоть до отмены препарата. С целью купирования тяжелого обострения могут применяться натрия оксибутират или диазепам внутривенно. В комплексной терапии используются никотиновая кислота, трентал, кавинтон, фенибут, пантогам, глицин, витамины группы В (мильгамма, нейрорубин).
Физиотерапевтическое лечение довольно разнообразно. Могут использоваться диадинамические токи, электрофорез с новокаином, ультрафонофорез с гидрокортизоном, иглорефлексотерапия, лазеротерапия. Физиотерапевтические методики применяются только в комплексе с медикаментозным лечением для достижения более быстрого и качественного эффекта.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также в случаях, когда тригеминальная невралгия вызвана сдавлением корешка анатомическим образованием, применяются хирургические методы лечения:
- если причиной сдавления является патологически измененный сосуд, то производится микроваскулярная декомпрессия. Суть операции заключается в разделении сосуда и нерва с применением микрохирургической техники. Эта операция имеет высокую эффективность, но весьма травматична;
- чрескожная стереотаксическая ризотомия: производится разрушение корешка нерва с применением электрического тока, подводимого к нерву с помощью иглы в виде электрода;
- чрескожная баллонная компрессия: прекращение болевой импульсации по нерву путем сдавления его волокон с помощью баллончика, подводимого к нерву с помощью катетера;
- глицериновые уколы: разрушение нерва с помощью инъекций глицерина в места разветвления нерва;
- разрушения нерва с использованием ионизирующего излучения: неинвазивная методика с применением облучения;
- радиочастотная абляция: разрушение нервных волокон с помощью высокой температуры;
- если причиной стал опухолевый процесс, то, конечно, на первый план выходит удаление опухоли.
Характерной особенностью всех хирургических методов является более выраженный эффект при раннем их проведении. Т.е. чем раньше проведена та или иная операция, тем выше вероятность излечения. Также следует иметь ввиду, что исчезновение болевых приступов происходит не сразу после хирургического лечения, а несколько отдаленно (сроки зависят от длительности заболевания, обширности процесса и вида оперативного вмешательства). Поэтому всем пациентам с невралгией тройничного нерва необходимо своевременное обращение к врачу. Ранее использовалась методика инъекций этилового спирта в места разветвления нерва. Такое лечение зачастую давало временный эффект, имело высокую частоту осложнений. С регенерацией нерва боли возобновлялись, поэтому на сегодняшний день такой метод лечения практически не применяется.
Профилактика
Конечно, повлиять на все вероятные причины возникновения заболевания не представляется возможным (например, врожденная узость каналов не может быть изменена). Однако можно предотвратить многие факторы развития этого заболевания:
- избегать переохлаждений лица;
- своевременно лечить заболевания, которые могут стать причиной тригеминальной невралгии (сахарный диабет, атеросклероз, кариес, гайморит, фронтит, герпетическая инфекция, туберкулез и т.д.);
- профилактика травм головы.
Также следует учитывать, что к методам вторичной профилактики (т.е. когда однажды заболевание уже проявило себя) относят качественное, полноценное и вовремя проведенное лечение.
Тригеминальная невралгия
Тригеминальная невралгия (ТН), которую также называют невралгией тройничного нерва , представляет собой хроническую патологию, оказывающую влияние на пятую пару черепно-мозговых нервов, одних из наиболее крупных нервов головы и шеи. Клинически патология проявляется приступами интенсивных болевых ощущений, локализующихся в зонах иннервации тройничного нерва. Пациент может испытывать внезапное жжение или же приступы резкой боли, продолжительность которых варьируется от нескольких секунд до двух минут. Приступы эти могут проявляться с небольшими интервалами времени.
Наиболее часто тригеминальная невралгия диагностируется у пациентов старше 50-и лет, однако, болезнь может поражать людей любой возрастной группы. Женщины страдают от данной патологии несколько более часто, нежели чем мужчины. Существует теория, что это заболевание передаётся наследственным путём – возможно, ТН связана с отрезком ДНК, отвечающей за формирование сосудисто-нервного пучка.
Навигация по странице:
Этиология
Предполагаемой причиной развития ТН является давление, оказываемое кровеносным сосудом на тройничный нерв. Такое воздействие приводит к быстрому истиранию защитного покрытия нерва (миелиновой оболочки). Тригеминальная невралгия также может быть обусловлена нормальным процессом старения – ввиду того, что кровеносные сосуды несколько удлиняются, то их пульсация может раздражать веточки тройничного нерва, которые не раздражались до этого.
Симптомы ТН могут встречаться также у людей, страдающих от рассеянного склероза – болезни, которая обусловлена тотальным изменением миелина. Также рассматриваемая патология может являться следствием повреждения миелиновой оболочки, имеющего место в результате давления на неё каким-либо новообразованием – такое нарушение заставляет нерв посылать в мозг патологические сигналы.
Несмотря на плотное изучение этиологии, до сих пор в значительном количестве случаев причину развития тройничной невралгии установить не удается.
Симптоматика
ТН характеризуется внезапной, очень интенсивной острой болью, которая, как правило, локализуется на одной стороне щеки или челюсти. Боль может также появляться на обеих сторонах лица (в разное время). Приступы имеют сравнительно малую продолжительность (до двух минут). В течение одного эпизода болевые ощущения могут повторяться через небольшие интервалы времени, по нескольку приступов в течение дня. Эпизод может длиться дни, иногда недели или месяцы, после чего клинические проявления могут исчезнуть на срок до нескольких лет. Перед началом очередного эпизода некоторые пациенты испытывают покалывание или онемение в области лица, также может возникать хроническая ноющая боль.
Интенсивные болевые вспышки могут быть вызваны вибрацией или любым контактом со щекой (к примеру, возникающем при бритье, умывании или использовании косметики), чисткой зубов, приемом пищи или воды, разговором и т. д. Боль может затрагивать как небольшую часть лица, так и практически всю сторону. В ночное время, когда пациент спит, приступы встречаются редко.
Выделяют две разновидности невралгии тройничного нерва:
- Тип 1. Более чем 50% болевых ощущений, которые испытывает пациент, возникают и исчезают спонтанно; являются острыми, режущими или простреливающими. В данном случае больной также может жаловаться на жжение в области лица;
- Тип 2. Больше, чем 50% времени, пациент испытывает хронические болевые ощущения или жжение.
Течение приступов, которыми характеризуется невралгия тройничного нерва, зачастую усугубляется с течением времени. Болезнь практически всегда рецидивирует, хотя периоды просветления все же наступают. ТН не относится к фатальным патологиям, однако, постоянная боль очень изнуряет пациентов, приводя их, в итоге, к нервному и физическому истощению. Ввиду интенсивности болей, многие пациенты отказываются от выполнения значительной части повседневных действий, опасаясь спровоцировать приступ.
Диагностика
На сегодняшний день какого-либо анализа или прибора, который бы надёжно показал наличие либо отсутствие данного нарушения, к сожалению, не существует. Постановка диагноза основана на изучении анамнеза пациента, его истории болезни, описании симптомов, проведении физического осмотра больного и полной неврологической экспертизы. Следует отметить, что другие нарушения (к примеру, постгерпетическая невралгия) также могут вызвать подобную боль, локализующуюся в области лица. Повреждение тройничного нерва (к примеру, в результате операции на околоносовых пазухах, удара или иного воздействия, повлекшего за собой травму лица) может привести к возникновению хронической невропатической боли, которая характеризуется жжением. Ввиду неспецифичных симптоматических проявлений и большого количества возможных причин возникновения болей, постановка верного диагноза является затруднительной. Тем не менее, точное выяснение причины болей очень важно, поскольку для разных нарушений применяется различное лечение.
Большинство пациентов, страдающих от ТН, подвергаются стандартному обследованию – МРТ; оно позволяет исключить такие причины болей, как рассеянный склероз или опухоли. Магнитно-резонансная ангиография может более ясно проиллюстрировать существующие проблемы, затрагивающие кровеносные сосуды, а также показать любое сжатие тройничного нерва в непосредственной близости от ствола мозга.
Лечение
Лечение ТН включает в себя медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство и ряд дополнительных способов.
Медикаментозная терапия
Антиконвульсанты , используемые для блокирования проведения нервного импульса, являются одной из наиболее эффективных для лечения ТН категорий препаратов. К данным медикаментам относятся карбамазепин , клоназепам , окскарбазепин , топирамат , ламотриджин , фенитоин , а также вальпроевая кислота . Габапентин или баклофен могут применяться в качестве дополнительного лекарственного средства.
Для лечения хронической боли или жжения применяются трициклические антидепрессанты , такие как нортриптилин или амитриптилин . Опиаты и стандартные анальгезирующие средства, как правило, не дают выраженного эффекта при лечении острых рецидивирующих болей, обусловленных невралгией тройничного нерва.
В случае если медикаментозное лечение не приводит к улучшению или становится причиной возникновения серьёзных побочных эффектов (к примеру, хронической усталости), может быть рекомендовано хирургическое лечение.
Нейрохирургия
Для лечения тройничной невралгии применяется ряд нейрохирургических процедур. Выбор конкретной методики зависит от общего состояния здоровья пациента, его индивидуальных особенностей, проведённой ранее медикаментозной терапии, наличия рассеянного склероза, а также от области тройничного нерва, вовлеченного в процесс (особенно когда задействована верхняя ветка – глазничный нерв). Некоторые процедуры проводятся в амбулаторном режиме, тогда как при проведении других может потребоваться достаточно продолжительный реабилитационный период.
После проведения большинства операций нередко возникает некоторое онемение лица, при этом, несмотря на первоначальный успех лечения, ТН может рецидивировать. В зависимости от конкретного вида вмешательства, после хирургического лечения могут возникнуть проблемы с балансом и координацией движений, потеря слуха, инсульт, возможно также присоединение вторичной инфекции.
Ризотомия
Одним из основных хирургических способов лечения невралгии тройничного нерва является ризотомия – процедура, целью которой является разрушение некоторых волокон нерва с целью прекращения боли. Проведение ризотомии при ТН приводит к возникновению определенной степени перманентной потери чувствительности и онемения лица. Для лечения рассматриваемой патологии применяются следующие формы ризотомии:
- Баллон-компрессия. Суть процедуры сводится к повреждению оболочки нервов, связанных с восприятием прикосновения к лицу. Операция проводится под наркозом. Маленькая трубочка, которая называется канюля, вставляется через щеку и проводится к месту выхода одной из ветвей тройничного нерва на основании черепа. Через канюлю проводится мягкий катетер с прикрепленным к нему баллоном. После этого баллон наполняется воздухом, что приводит к сжатию части нерва, расположенной напротив твёрдой мозговой оболочки и черепа. Спустя одну минуту воздуха из шара выкачивается, после чего он, вместе с катетером и канюлей, удаляется. Данная процедура, как правило, является амбулаторной, хотя в некоторых случаях пациенту может потребоваться провести несколько дней в больнице;
- Инъекция глицерина. Амбулаторная процедура, седативные препараты пациент получает внутривенно. Через щеку, в непосредственной близости ото рта, проводится тонкая игла – целью является место, где соединяются три ветви пораженного нерва. Глицерин омывает ганглий (центральную часть нерва, от которой передаются импульсы) и повреждает оболочку его волокон;
- Радиочастотная термальная деструкция . Как правило, процедура проводится амбулаторно. Пациенту осуществляют анестезию, после чего полая игла через щеку проводится к зоне, где тройничный нерв выходит через отверстие в основании черепа. Пациента приводят в сознание. Через иглу подаётся слабый электрический ток – это вызывает покалывание. После того, как игла помещается таким образом, чтобы покалывание ощущалось в области локализации болей, обусловленных невралгией тройничного нерва, пациент снова получает седативные препараты. Выявленная часть нерва постепенно нагревается, что приводит к повреждению волокон нерва. После этого электрод и игла удаляются;
- Стереотактическая радиохирургия. В данном случае операция проводится с использованием средств компьютерного отображения, которые помогают направить сконцентрированный пучок радиолучей в зону, где тройничный нерв выходит из ствола мозга. Такое воздействие вызывает медленное поражение нерва, что прекращает передачу болевых сигналов в мозг. При проведении данной процедуры до облегчения болей может пройти несколько месяцев. Как правило, пациенты покидают больницу в день лечения или на следующие сутки. Среди установок, на которых может проводиться данный вид терапии, более точной и совершенной является Кибер-нож.
Капиллярная декомпрессия
Наиболее инвазивная методика лечения тройничной невралгии, однако, в то же время, она даёт наилучшие результаты в плане предотвращения рецидива патологии. Процедура выполняется под наркозом и требует создания небольшого отверстия позади уха. Рассматривая тройничный нерв через микроскоп, хирург отодвигает сжимающие нерв сосуды и помещает между ними и нервом мягкую подушку. В отличие от ризотомии, после этой процедуры, как правило, не наблюдается онемения лица. Пациентам достаточно провести в больнице несколько дней.
В случае если в ходе капиллярной декомпрессии не удается обнаружить сосуд, оказывающий давление не тройничный нерв, может быть выполнена нейрэктомия – иссечение участка нерва. В этом случае имеет место постоянное онемение в области лица, иннервированной усеченной веткой нерв. Однако, в некоторых случаях, нерв может регенерировать – болевые ощущения в таком случае, к сожалению, вернутся.
Дополнительные методики лечения
Как правило, используются по желанию пациентов в качестве дополнения к медикаментозному лечению, приводят к успеху различной степени выраженности. К этой категории относится иглоукалывание, диета, витаминная терапия и электростимуляция нервов.
22.1. НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
В литературе различают деление невралгий тройничного нерва на две формы: центральную (поражение гассерова ганглия) и периферическую (поражение периферических ветвей тройничного нерва). Смешивать невралгии тройничного нерва центрального и периферического генеза в одно заболевание нельзя, т.к. каждая из этих форм имеет свои особенности клинического течения, что требует различных методов их лечения.
♦ Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза
Этиология . Среди наиболее частых причин возникновения данной невралгии необходимо отнести следующие факторы: сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь), ревматизм, черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания, поражения центральной нервной системы (арахноидиты, энцефалиты), острые нарушения мозгового кровообращения, климактерический период, хронические бактериальные (ангины) и вирусные (грипп, ОРВИ) инфекции, отравление различными ядами (свинец, медь, мышьяк), эндогенные интоксикации, эндокринные заболевания и др. Чаще болеют люди в возрасте 40-60 лет.
Клиника . Заболевание характеризуется появлением острых, режущих, приступообразных лицевых болей . Больные сравнивают их с "прохождением электрического тока". Болевые пароксизмы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Частота приступов различная. Боли могут возникать спонтанно, но чаще появляются при движении мускулатуры лица (во время разговора, еды, умывания, бритья и т.д.). больные застывают в определенной позе, бояться пошевелиться (задерживают дыхание или усиленно дышат, сдавливают болезненный участок или растирают его пальцами, некоторые совершают жевательные или причмокивающие движения).
Боли захватывают определенную область лица, которая иннервируется той или иной ветвью тройничного нерва (чаще II или III ветвь, реже I). Боли сопровождаются вегетативными проявлениями - гиперемией лица, слезотечением, ринореей, гиперсаливацией (редко сухость полости рта). Появляются гиперкинезы мышц лица - подергивание мышц подбородка, глаза или других мышц. Приступ болей прекращается внезапно.
Для невралгии тройничного нерва центрального генеза характерно (встречается в 84% случаев) наличие курковых (триггерных) зон, т.е. участков кожи или слизистой оболочки, раздражение которой провоцирует появление приступа боли. Курковые зоны на коже лица имеют назолабильное расположение, т.к. локализуются в области губ и носа. Однако имеются триггерные зоны и на слизистой оболочке полости рта (на нёбе, альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей или в другом участке). Курковые зоны на слизистой оболочке всегда локализуются на стороне поражения тройничного нерва. Болезненные точки Балле - место выхода ветвей тройничного нерва из костного отверстия в мягкие ткани лица.
Нередко больные отмечают, что приступу боли предшествует вегетативная аура - гипертермия или слезотечение на больной стороне. У других больных возникновению боли предшествуют парестезии в виде "ползания мурашек", зуда или покалывания.
Kränzl В. (1977) установил взаимосвязь между колебаниями кровяного давления и приступами заболевания. Частота приступов также возрастает с повышением давления воздуха.
Между приступами болей никаких ощущения на пораженной стороне нет. При длительном течении невралгии на соответствующей стороне появляется сухость кожи, выпадение ресниц, себорейная экзема, гиперпигментация и даже атрофия жевательных, а иногда и мимических мышц. Изредка больные отмечают, что между приступами острой боли у них остаются постоянные колющие, давящие, ломящие боли определенной степени выраженности.
У некоторых больных отмечаются двусторонние невралгии тройничного нерва центрального генеза . Клиническая симптоматика подобна односторонним невралгиям. Боли могут возникать вначале на одной, а затем на другой стороне, хотя иногда появляются одновременно с двух сторон.
Наиболее часто поражаются II и III ветви тройничного нерва. Заболевание длится от нескольких месяцев до нескольких лет (иногда десятками лет).
Лечение невралгий тройничного нерва центрального генеза проводится врачами - невропатологами.
В первую очередь для снятия болей назначают антиэпилептические препараты: тегретол (финлепсин), этосуксемид, морфолеп, триметин, клоназепам и др.
Тегретол (Карбамазепин, Финлепсин) в первые сутки назначают 0,1 (0,2) грамма 2 раза в сутки. Ежедневно дозу увеличивают на 0,1 г. Доводят максимально до 0,6-0,8 г в сутки (в 3-4 приема). Эффект наступает на 2-3 сутки от начала лечения. После исчезновения болей дозу препарата ежедневно снижают на 0,1 г и доводят до 0,1-0,2 г в сутки. Курс лечения составляет 3-4 недели. Перед выпиской из стационара дозу препарата снижают до той минимальной дозы, при которой не появляются приступы болей.
Этосуксимид (Суксилеп, Ронтон) назначают в дозе 0,25 г в сутки. Постепенно увеличивают дозу до 0,5-1,0 г в сутки (в 3-4 приема), дозу удерживают несколько дней и постепенно снижают до 0,25 г в сутки. Лечение длится 3-4 недели.
Проводится курс лечения никотиновой кислотой. Внутривенно ее вводят в виде 1% раствора, начиная с 1 мл (никотиновую кислоту растворяют в 10 мл 40% раствора глюкозы). Ежедневно дозу увеличивают на 1 мл и доводят ее до 10 мл (на десятый день лечения), а затем ежедневно снижают на 1 мл и заканчивают введением 1 мл препарата. Следует помнить, что никотиновую кислоту нужно вводить медленно, после приема пищи, в положении лежа (т.к. препарат снижает артериальное давление).
Консервативное лечение включает назначение витаминов группы В, антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов (ФИБС, алоэ, биосед, пелоидин или др.), гипотензивных и спазмолитических средств.
По показаниям назначается физиотерапия (электрофорез или фонофорез с анальгетиками или анестетиками, диадинамические токи, УФО, УВЧ и др.). Хирургическое лечение невралгий тройничного нерва центрального генеза у челюстно - лицевого хирурга не дает положительного эффекта.
♦ Невралгия тройничного нерва преимущественно периферического генеза
Данные невралгии возникают в результате воздействия патологического процесса на различные участки периферического отдела тройничного нерва.
К этиологическим факторам , которые могут вызвать невралгию тройничного нерва периферического генеза следует отнести следующие заболевания: пульпиты; периодонтиты; хронические периоститы; остеомиелиты; гаймориты; гальванизм полости рта; опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лицевого скелета; протезы, которые травмируют слизистую оболочку рта или нарушают высоту прикуса; пломбировочная масса, которая выведена за пределы верхушки зуба при проведении заапекальной терапии; при оссификации нижнечелюстного канала (проходит нижнечелюстной нерв) или подглазничного отверстия (выходит подглазничный нерв); простой или опоясывающий лишай (вызывается нейротропным вирусом) и др.
В настоящее время считают, что фактором, который может поддерживать течение невралгии является наличие неустраненных очагов хронической инфекции в носовой полости (хронические риниты, полипы и др.), ротоглотки (хронический тонзиллит и др.) и полости рта (кариозные зубы, рецидивирующие заболевания слизистой оболочки или десен, зубные камни, разрушенные зубы и др.).
Клинически заболевание характеризуется наличием приступообразных болей по ходу соответствующих ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы при невралгиях тройничного нерва периферического и центрального генеза неотличимы между собой (см. Описание ранее перечисленных симптомов). Боли распространяются по ходу II и III ветвей тройничного нерва.
Вегетативная симптоматика (слезотечение, ринорея, гиперсаливация и др.) при периферических невралгиях выражена не так четко. Курковые (триггерные) зоны встречаются не так часто (в 47% случаях), реже болезненные точки Балле. Вегетативной ауры нет.
По мнению А.И. Трещинского и А.Д. Динабург (1983) существует связь между зонами иррадиации боли и зоной ее зарождения. Если, например, приступы начинаются в области альвеолярного отростка верхней челюсти (соответственно молярам и премолярам), то боль иррадиирует в область бугра верхней челюсти и т.д. на высоте приступа боли могут иррадиировать в лоб, висок, затылок, шею. Проведение аппликационной анестезии в области зоны зарождения боли может предотвратить появление болевых пароксизмов. Блокируя, путем проведения местной анестезии (диагностическая блокада), пораженный периферический участок тройничного нерва прекращаются болевые пароксизмы на 1-2 часа, реже более 3-х часов .
Таким образом, из ранее сказанного следует, что клиническая симптоматика невралгии тройничного нерва центрального и периферического генеза имеет сходное течение. Диагноз уточняется за счет правильно и тщательно собранного анамнеза, изучения клинической симптоматики невралгических проявлений и проведения диагностических блокад с местными анестетиками.
♦ Дифференциальная диагностика невралгий тройничного нерва
Ганглионит крылонёбного узла (синдром Sluder ) характеризуется резкими болями в периорбитальной области, в глазном яблоке, в области корня носа, верхней и нижней челюстях, а иногда и в зубах. Боли иррадиируют в язык, мягкое нёбо, висок, затылок, ухо, шею, лопатку, плечо. Боли длятся от нескольких минут до нескольких часов. Обязательно резко выражены вегетативные симптомы - гиперемия и отечность кожи половины лица, слезотечение, ринорея. Имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки заднего отдела носовой полости. Болевой приступ прекращается после проведения аппликационной анестезии заднего отдела носовой полости , что служит дифференциально-диагностическим критерием, который указывает на наличие у больного ганглионита крылонёбного узла. Боли исчезают при проведении крылонёб ной анестезии нёбным путем, а при невозможности выполнения этой анестезии возможен и другой путь введения анестетика (туберальный, подскулокрыловидный и др.).
Ганглионит полулунного узла . Полулунный ганглий - это чувствительный ганглий тройничного нерва, лежащий в тройничной полости твердой мозговой оболочки на передней поверхности пирамиды височной кости. Провоцируется инфекционными заболеваниями, сосудистыми поражениями, интоксикациями и другими факторами. Отмечается многоочаговая боль в зоне иннервации трех ветвей тройничного нерва с иррадиацией в половину головы. Боль носит случайный характер. Имеются расстройства всех видов чувствительности на соответствующей половине лица. Появляются герпетические высыпания на коже лица (чаще в проекции I ветви тройничного нерва). Длительность герпетических высыпаний 1-2 недели.
Ганглионит ресничного (цилиарного) узла (синдром Оппенгейма). Характеризуется приступами острой боли в области глазного яблока. Боли часто возникают в ночное время и сопровождаются выраженной вегетативной симптоматикой (ринорея, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюктивы глаза). Приступ боли длится около получаса, а иногда и несколько часов. При пальпации имеется болезненность глазного яблока. Характерно появление герпетических высыпаний на коже лба и носа. У больных могут развиться конъюктивиты и кератиты.
Невралгия носоресничного нерва (синдром Шарлена). Отмечаются мучительные боли в области глазного яблока, надбровья с иррадиацией в соответствующую половину носа. Боли возникают ночью, выражена вегетативная симптоматика. Болезненность при пальпации половины носа и внутреннего угла глазницы. Герпетические высыпания на коже носа и лба. Явления кератоконъюктивита. Боли исчезают после проведения аппликационной анестезии переднего отдела носовой полости, что служит диагностическим критерием невралгии носоресничного нерва.
Ганглионит ушного узла . Имеются приступы жгучих болей, локализующихся кпереди от наружного слухового прохода и в височной области. Приступы длятся от нескольких минут до часа. Боли иррадиируют в нижнюю челюсть, зубы и шею. Появляется ощущение заложенности и хлопанье в ухе. Во время приступа боли наблюдается гиперсаливация с соответствующей стороны. Боли провоцируются надавливанием на область наружного слухового прохода (между наружным слуховым проходом и головкой нижней челюсти). Боли исчезают после проведения внутрикожной анестезии впереди козелка уха, что является диагностическим критерием наличия ганглионита ушного узла.
Невралгия ушно-височного нерва (аурикулотемпоральный синдром, околоушный гипергидроз, синдром Фрей). Впервые был описан в 1874 г. B.C. Покровским (из клиники СП. Боткина). Данная информация отечественного врача осталась незамеченной. В 1923 г. Lucie Frey описала его под названием "синдрома аурикуло-темпорального нерва". В 1927 г. Andre Thomas объяснил появление синдрома врастанием части регенерирующих потовых и сосудорасширяющих волокон в слюноотделительные волокна. Перерезка ушно-височного нерва приводит к устранению клинической симптоматики.
Возникает после оперативных вмешательств на околоушной железе, травмы мягких тканей околоушной области, переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, плоскостной остеотомии нижней челюсти.
Характеризуется ноющими или жгучими болями и появлением вегетативно - сосудистых расстройств в околоушно-жевательной области (гипергидроз, покраснение, потепление, гиперестезия). Развивается чаще всего во время еды или при виде пищи (слюногонной), которая вызывает повышенное слюноотделение. Синдром может вызываться курением, нервными стрессами, перегревом организма.
Новокаиновая блокада проекции ушно-височного нерва снимает клиническую симптоматику синдрома (описание проведения блокады см. в разделе "Лечение невралгий"). В проекцию нерва с лечебной целью вводят равные количества анестетика (новокаина) и спирта (80%). Назначают парафинотерапию, электрофорез анестетиков на околоушную область. Перед приемом пищи рекомендуют прием атропина или платифиллина. При неэффективности консервативной терапии показано проведение хирургического вмешательства (перерезка ушно-височного и большого ушного нервов).
Невралгия языкоглот очног о нерва . Приступообразные боли, которые начинаются с корня языка или в области миндалины. Иррадиируют в нёбную занавеску, глотку, ухо, глаз, нижнюю челюсть и даже шею. Боли возникают при разговоре, глотании, приеме пищи (особенно очень холодной или горячей). Приступы длятся 1-3 минуты. Интервалы между приступами различны. Во время приступа появляется сухость в горле, а после приступа боли - усиленная саливация.
При проведении дифференциальной диагностики этого заболевания нужно помнить, что боли всегда начинаются в корне языка или в области миндалин, а механическое раздражение этих участков всегда провоцирует приступ . При смазывании корня языка, миндалины и задней стенки глотки анестетиком (дикаином, пиромекаином) приступы прекращаются.
Синдром Eagle . Увеличение в размерах шиловидного отростка височной кости с характерными симптоматическими проявлениями носит название синдрома Eagle . Нормальные размеры шиловидного отростка колеблются в пределах 25 мм. При его увеличении больные отмечают боли при глотании и движении языка с иррадиацией в ухо. Наблюдаются боли при повороте головы, имеется неопределенная головная боль с тошнотой, головокружение (это связано с давлением шиловидного отростка на сонную артерию, особенно при движении головы). Больные жалуются на дисфагию, отальгию. Пальпация миндаликовой ямки с больной стороны вызывает типичную боль, которую постоянно испытывал больной . Рентгенологически - удлинение шиловидного отростка (рис. 21.3.1).
В нашей клинике у трех больных с таким диагнозом проведена операция по укорочению шиловидного отростка височной кости (внеротовым доступом). Получен стойкий положительный эффект.
Невралгия барабанного нерва (синдром Reichert ). Барабанный нерв является веточкой языкоглоточного нерва. Характеризуется приступами режущей боли в области наружного слухового прохода с иррадиацией в лицо и область сосцевидного отростка. Боли возникают остро и стихают постепенно. Возникновение приступа боли провоцирует пальпация наружного слухового прохода.
Невралгия верхнего гортанного нерва . Клиническая картина во многом напоминает невралгию языкоглоточного нерва. Боли, которые возникают в гортани, носят приступообразный характер, появляются во время еды или при глотательных движениях. Иррадиируют в ухо. В дифференциальной диагностике главное значение имеет локализация болей. При невралгии верхнего гортанного нерва боли всегда начинаются с гортани, а на боковой поверхности шеи, несколько выше щитовидного хряща нередко можно обнаружить болезненную точку . Во время приступа боли появляется кашель.
Невралгия язычного нерва . Характеризуется резкими приступами болей, которые локализуются в области передних двух трети половины языка. Боли возникают спонтанно или при приеме пищи, а также при разговоре. Часто бывает гиперестезия соответствующей половины языка, а нередко приводит к потере в этой зоне болевой и вкусовой чувствительности.
Ганглионит подчелюстного узла . Приступ острой боли вподнижнечелюстной области обычно 1-2 раза в сутки, продолжается от нескольких минут до часа. Провоцируются боли только приемом острой или обильной пищи. Боли иррадиируют внижнюю челюсть и губу, затылок, шею. Может наблюдаться повышенное слюноотделение. Припухлости мягких тканей в поднижнечелюстной области нет. Из протока поднижнечелюстной железы выделяется прозрачная слюна.
Ганглионит подъязычного узла . Приступ острой боли в поднижнечелюстной области и языке продолжительностью от нескольких минут до часа. Болевые пароксизмы нечастые (1-2, реже 3 раза всутки). Боли иррадиируют вразные отделы нижней части лица и, особенно, в кончик языка, а также подъязычную область. Провоцируются приемом острой и обильной пищи. Припухлости мягких тканей подъязычной области нет.
Синдром поражения позвоночного нерва . Чаще наблюдается при шейном остеохондрозе, ганглионитах шейных узлов, интоксикациях и др. Симптоматика очень вариабельная. Приступ жгучей, пульсирующей боли, которая начинается в области позвоночника и распространяется на любую часть лица и головы. Болевые приступы длятся от нескольких минут до получаса и более. Отмечается головокружение, тошнота, звон или шум в ухе, а иногда афония и даже снижение зрения. У больных часто имеются болевые точки при надавливании в зонах проекции верхнего шейного (на уровне поперечного отростка III шейного позвонка) и шейно -грудного (между ножками кивательной мышцы) узлов, а также в точке позвоночного нерва (книзу от места выхода малого затылочного нерва на кожу). Провоцирующими боль моментами чаще всего бывает переохлаждение, переутомление, стрессы.
♦ Хирургическое лечение
А.В. Вишневский (1934) доказал, что анестезия нерва оказывает определенное терапевтическое действие на болезненный очаг благодаря снятию болевого раздражения. Блокады могут быть использованы как с диагностической целью (можно установить, вследствие поражения какой анатомической части нерва возник болевой синдром), так и для лечения больного.
Блокада проводится местными анестетиками (новокаин, лидокаин, тримекаин, маркаин, ультракаин и др.) или смесью следующего состава : полиглюкин, (реополиглюкин) 3 мл, 2% раствор лидокаина 2 мл, гидрокортизон 1 мл (25 мг). Исчезновение болей после проведения такой блокады, даже на полчаса, является показателем правильно установленного места блокады.
Неоднократное (до 15-20 раз) применение блокад в некоторых случаях может иметь положительный эффект. Место проведения блокад - это места выхода из кости (или входа в кость) периферических ветвей тройничного нерва, т.е. места проведения периферического и центрального проводникового обезболивания.
Блокирование ушно-височного нерва проводится позади суставной головки нижней челюсти в пространстве, ограниченном позади козелком уха, а сверху - нижним краем скуловой дуги. При введении анестетика в указанное место иногда блокируется ветвь лицевого нерва. Во избежание этого иглу не следует вводить на глубину более 1 см, а количество обезболивающего вещества не должно превышать 1 мл. Целесообразно сначала ввести водный раствор местного анестетика короткого действия и оставить иглу на месте введения. Если клиническая симптоматика поражения ушно - височного нерва исчезает, а признаков блокады лицевого нерва нет, то можно с наименьшим риском ввести 1-2% раствор спазмолитина для лечебных целей.
По предложению Г.И. Семенченко и соавторов (1979) у больных с невралгией тройничного нерва для блокады можно использовать 0,25%-0,5%-1%-2% раствор спазмолитина. Для периферических блокад используется 2% раствор спазмолитина, для центральных анестезий (блокад) - 1% раствор, а для блокад вегетативных ганглиев и внутрикожной инфильтрации курковых зон - 0,25%-0,5% растворы. Блокады проводятся через 3 дня, реже - через 2 дня. Периферические блокады чередуются с центральными. Для блокад используется от 0,5 мл до 3,0 мл 1-2% раствора спазмолитина и 2-5 мл 0,25%-0,5% раствора. После проведения блокад раствором спазмолитина наблюдается головокружение, снижение артериального давления. Поэтому после проведения блокад спазмолитином рекомендовано наблюдение врача в течение 35-40 минут. Через 2-2,5 часа на месте инъекции спазмолитина развивается отек мягких тканей, который самостоятельно проходит через 3 дня. Для предупреждения отека рекомендуется применение антигистаминных препаратов.
Нами, в течение многих лет, для лечения невралгий тройничного нерва периферического генеза использовались блокады раствором спазмолитина. Курс лечения состоял из 5-7 блокад.
Положительный эффект наблюдался у 2 / 3 больных, а у 1 / 3 применен впоследствии хирургический метод лечения. Рецидивы болей появились примерно у половины больных через 2-4 года. Осложнений при использовании спазмолитина мы не наблюдали.
К алкоголизации, как методу лечения невралгий тройничного нерва, мы относимся отрицательно, т.к. эта процедура дает временный эффект. После алкоголизации дегенерации нерва не происходит, а возникает болезненное его состояние с присоединением неврита. Часто алкоголизация может привести к ганглиониту близлежащего узла. В месте введения спирта образуются грубые рубцы, которые в дальнейшем усложняют проведение операции. Алкоголизация способствует появлению устойчивости к противосудорожным препаратам. При введении спирта возможны осложнения (некроз участка кости или мягких тканей, развития абсцесса или флегмоны).
В нашей клинике для лечения невралгий тройничного нерва ранее использовался метод тканевой терапии И.М. Старобинского и СИ. Шефтеля (1950) - подкожной подсадки кожи, взятой у самого же больного. Положительный эффект наблюдали не более, чем у 30% прооперированных больных. Рецидивы появлялись через 1-2 года.
Хирургические методы лечения сводятся к проведению нейротомии - пересадки нерва и нейрэктомии - иссечения участка нерва.
Нейротомия II ветви тройничного нерва способом Русселя (Russel), которая была предложена автором в 1944 г. Для лечения невралгий второй ветви тройничного нерва, используется редко, т.к. положительный эффект наступает не на длительный срок (рецидивы через 4-5 месяцев) и операция оставляет косметический дефект (проводится внеротовым доступом).
К настоящему времени известно много методов нейрэктомии второй и третьей ветвей тройничного нерва. Для лечения невралгий предложены методы: Tniersch (1883), Römer (1953), Rosenthal (1955), Klampfer (1966) и многие другие.
Наиболее перспективными методами для лечения периферических форм невралгий тройничного нерва являются декомпрессионные операции с освобождением периферических ветвей нерва из костных каналов.
В нашей клинике (Киевская медицинская академия последипломного образования) находят широкое применение декортикация подглазничного или нижнечелюстного канала с резекцией нервно - сосудистого пучка. Положительный эффект наблюдали почти у 90% больных. Осложнений не было.
Декортикация подглазничного канала с резекцией нервно - сосудистого пучка . Показанием для указанного хирургического вмешательства являются рецидивы болей в зоне периферической иннервации второй ветви тройничного нерва после использования всех возможностей консервативного лечения и ликвидации одонтогенных и других патологических процессов в области верхней челюсти, которые могут быть причиной невралгических синдромов.
Методика проведения операции . Производят анестезию у круглого отверстия небным или подскулокрыловидным путем (5 мл 2% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина) и ин-фильтрационную анестезию в области преддверия рта на фоне нейролептаналгезии.
Разрезают слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отсепарируют мягкие ткани от передней стенки верхнечелюстной пазухи, по возможности до нижнего края орбиты. Трепанируют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи с образованием сквозного отверстия около 2,5 - 3 см в диаметре. Удаляют кость, ограничивающую две нижние трети подглазничного отверстия. В результате костный дефект принимает грушевидную форму. Выделяют из мягких тканей подглазничной области нервно-сосудистый пучок и пересекают его на возможно большем расстоянии (обычно 2,5 - 3 см) от подглазничного отверстия. Культю нервно-сосудистого пучка захватывают зажимом, что, в дальнейшем, облегчает проведение операции. Продольно разрезают и отсепарируют слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в области проекции подглазничного канала. Глубина залегания подглазничного канала различна. Иногда нижняя стенка его местами отсутствует. В других случаях канал может быть "замурован" в толще склерозированной кости.
Удаляют нижнюю стенку канала на всем протяжении и одновременно прилежащий участок кости задней стенки верхнечелюстной пазухи.
Смещают нервно - сосудистый пучок вниз и перерезают его острым серповидным скальпелем по возможности проксимальнее. Кровотечение останавливается электрокоагуляцией или путем наложения на кровоточащую культю кристаллов перманганата калия. Лоскуты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи укладывают на место. Рану в преддверии рта зашивают наглухо. Если невралгия сочетается с хроническим гайморитом, выскабливают измененную слизистую оболочку и полипы, накладывают соустье с полостью носа.