Тазовая фасция. Топографическая анатомия малого таза. Клетчаточные пространства малого таза Классификация
Мочеиспускательный канал (urethra masculina ) состоит из трех основных частей: предстательной (pars prostatica ), перепончатой ( pars membranacea ) и губ чатой (pars spongiosa ). Длина уретры у взрослого мужчины составляет 16- 18 см . На предстательную часть прихо дится 3-4 см, перепончатую - 1,5, губчатую - 14-15 см. Просвет уретры не одинаков в своем протяжении. В нем от четливо определяются три сужения и три расширения. Сужения находятся в начальной части мочеиспускательного канала - у шейки мочевого пузыря, при переходе через мочеполовую диафрагму и у конца полового члена. Расширения располагаются в предстательной части уретры, в области луковицы полового члена и у конца его (в области ладьевид ной ямки).
Мочеиспускательный канал образует S -образный изгиб, который состоит из двух кривизн. Первая кривизна образована предстательной и перепончатой частями его. Вершина выпуклости этого изгиба находится в промежностной части, вогнутость направлена вперед и квер ху. Вторая кривизна образована губчатой частью и обращена кзади и вниз. Эти данные следует учитывать при кате теризации мочеиспускательного канала.
В практической урологии различают переднюю и заднюю уретру, подразу мевая под первой участок ее от сфинк тера перепончатой части до наружного отверстия. Задняя уретра расположена между шейкой мочевого пузыря и упомя нутым сфинктером перепончатой части мочеиспускательного канала.
В верхнем отделе предстательной час ти уретры находится непроизвольный сфинктер шейки мочевого пузыря. На задней стенке предстательной части уретры расположен продольный ва лик - гребень мочеиспускательного ка нала (crista urethralis ), посредине которого имеется семенной холмик (colliculus seminalis ). По бокам семенного холмика открываются семявыбрасывающие протоки, а также протоки предстательной железы. Перепончатая часть уретры наиболее сужена и прочно фиксирована к мочеполовой диафрагме. В этой части мочеиспускательный канал окружен на-ружным сфинктером, образованным ис черченными мышечными волокнами.
В задний отдел луковичной части уре тры открываются выводные протоки бульбоуретральных(куперовых) желез.
Мошонка и ее органы. Мошонка (scro tum ) представляет собой кожный мешок, в котором по сторонам от перегородки, в каждой половине ее, расположены по ловые железы - яички ( testis ) и мошо ночная часть семенного канатика. Стенка мошонки образована тканями, гомо логичными слоям передней стенки живо та: кожей, мясистой оболочкой, наруж ной и внутренней семенной фасциями и влагалищной оболочкой яичка.
Мясистая оболочка (tunica dartos ) представляет собой продолжение под кожной соединительной ткани из пахо вой области и промежности. Она лишена жира, но содержит элементы мышечной неисчерченной ткани.
Наружная семенная фасция (fascia spermatica external - продолжение по верхностной фасции живота.
Мышца, поднимающая яичко (т. сге - master ), является производным внутрен ней косой (в основном) и поперечной мышц живота. Содержит соединительно тканные пучки, связывающие волокна m . cremaster ,- fascia cremasterica .
Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna ) - продолжение по перечной фасции (fascia transversalis ). п редставляет собой соединительно-тканную оболочку с примесью волокнистой соединительной ткани. Она покрывает яичко, семявыносящий проток, сосуды и нервы яичка.
Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis ) образована брюшиной, проникшей в процессе развития в мо шонку. Она состоит из париетальной (lamina parietal is ) и висцеральной пластинок ( lamina visceralis ). Париетальная пластинка прилегает к внутренней се менной фасции,в исцеральная - покры вает яичко, срастаясь с его белочной оболочкой. Между этими листками нахо дится щелевидная полость (cavum vagi - nale ), имеющая значение при патологии (водянка яичка).
Несмотря на указанную многослой ность стенки мошонки, практически раз-личают два слоя: кожу с мясистой обо лочкой и все остальные слои.
Кровоснабжение мошонки про исходит за счет задних и передних мошо ночных ветвей (гг. scrotales posleriores et anteriores ), возникающих соответст венно из внутренней половой, промеж- ностной и наружных половых артерий (аа. pudendae externae ). Венозный от ток - по одноименным венам.
Лимфоотток - от стенок мо шонки в паховые лимфатические узлы.
Иннервация мошонки - ветвями полового нерва, дающими задние мо шоночные нервы, и подвздошно-пахового (п. ilioinguinalis ), дающего передние мо шоночные нервы.
Яичко (testis ) - парный орган. Анатомически яичко относится к внутренним половым органам, но топографически его описывают вместе с мошонкой. Каж дое яичко (правое и левое) находится в соответствующей половине мошонки, будучи отделено одно от другого пере городкой. Левое яичко лежит ниже правого. Верхние концы яичек направлены кпереди и латерально, в связи с чем между ними образуется треугольник, основанием обращенный к верхним кон цам яичек. Вдоль заднего края яичка располагается придаток яичка (epididy - mis ), состоящий из головки, тела и хвос та. Головка придатка яичка находится вверху, хвост обращен вниз и переходит в семявыносящий проток. Весь придаток яичка состоит из большого количества протоков. Большая часть яичка, а также головка и тело придатка яичка окруже: ны брюшиной, в полости которой нахо дится небольшое количество серозной жидкости. В месте соединения парие тального и висцерального листков влага лищной оболочки яичка, у нижнего кон ца его, а также на 1 см выше верхнего конца, имеются связки, идущие к стенке мошонки (остатки gubernaculum testis ).
Кровоснабжение яичка - за счет яичковой артерии (a . testicularis ), начинающейся от брюшной части аорты. Отток венозной крови происходит в ниж нюю полую вену через правую яичковую вену, слева - в левую почечную вену. Проходя в семенном канатике, вены яич ка образуют по ходу артерии яичка лозо видное сплетение (plexus pampinifor mis ).
Лимфоотток направлен в пояс ничные узлы, расположенные вблизи места формирования цистерны грудного протока (cisterna chyli ) в окружности аорты. Отдельные сосуды яичка имеют связи с лимфатическими сосудами моче вого пузыря и предстательной железы.
Иннервация яичка осуществля ется за счет ветвей аортального и почеч ного симпатических сплетений, подходя щих к нему по ходу яичковой артерии.
Семенной канатик (funiculus spermati cus ) простирается от заднего края яичка до глубокого пахового кольца. Представ ляет собой комплекс анатомических образований, в который входят семявыно сящий проток ( ductus deferens ) с одноименными артерией и веной, яичковые артерия и вена, лозовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды, ветви яичкового нервного сплетения, а также мышца, поднимающая яичко (т. сге m а ster ) с покрывающей его фасцией и оста ток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования покрыты наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa ), являющейся продолжением по верхностной фасции переднебоковой стенки живота, и fascia spermatica interna .
Внутренние женские половые органы ( organa genitalia feminina interna )
Матка (uterus ) расположена в полости малого таза, перешеек ее (переход тела в шейку - isthmus uteri )находится на
уровне П-Ш-го крестцовых позвонков. Продольная ось матки наклонена вперед, причем тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед, т. е. образует угол, от крытый кпереди. Брюшина покрывает тело и дно матки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой участок (око ло 1 -1,5 см 2 ) задней стенки влагалища, переходя на переднюю стенку прямой кишки и образуя прямокишечно-маточ ное углубление ( excavatio rectouterina ). На пузырной поверхности матки брюши на доходит до перешейка, затем идет на заднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное уг лубление (excavatio vesicouterina ). В нем могут находиться большой сальник, ре же - петли тонкой кишки. У краев мат ки брюшина образует дубликатуру, идущую к боковым стенкам таза. Это широ кая связка матки (lig . latum uteri ), в которой выделяют брыжейку маточной трубы ( mesosalpinx ), яичника (mesova - rium ) и матки(mesometrium ).
В толще верхнего края широкой связ ки матки проходит маточная труба, которая начинается у угла матки. Участок тела матки, расположенный выше нача ла маточных труб, называют дном. Здесь же, немного ниже и кпереди от начальной части маточной трубы, начинается круглая связка матки (lig . teres uteri ). Далее круглая связка матки, распола гаясь в толще широкой связки, направляется латерально и кпереди к глубоко му паховому кольцу. Нередко по ходу связки обнаруживают венозные и артериальные стволики, осуществляющие анастомоз между маточными и нижними надчревными сосудами. В области угла матки, книзу и кзади от начала маточ ной трубы, начинается собственная связ ка яичника ( lig . ovarii proprium ), направ ляющаяся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды.
Перешеек матки фиксирован двумя связками: главной связкой матки (lig . cardinale uteri ) и крестцово-маточной связкой (lig . sacrouterina ). Главная связка матки представляет собой соедини 1 тельно-тканный мышечный тяж, содер жащий неисчерченную мышечную ткань и расположенный у основания широкой связки матки, по ходу маточной артерии. Крестцово-маточная связка фиксирует перешеек матки к S n ш позвонкам. В ос новании широкой связки матки, а также около матки находится клетчатка (рага - metrium ), в толще которой проходит мо четочник, окруженный собственной фас цией. Расстояние от мочеточника до стенки матки колеблется от 0,5 до 1 см. Причем левый мочеточник расположен, как правило, ближе к матке, чем пра вый.
Передняя стенка шейки матки, пере шеек и влагалище расположены в под-брюшинном отделе малого таза. Они по крыты висцеральной фасцией таза, один из листков которой отделяет заднюю стенку влагалища от прямой кишки. Передняя стенка, напротив, очень тесно соединена со стенкой мочеиспускатель ного канала. Однако выше, в области шейки и задней стенки мочевого пузыря, влагалище и перешеек матки соединены с ним рыхло (их разделяет позадипузыр- ная фасция), в клетчатке расположено мочепузырное и влагалищное венозные сплетения. В шейке матки выделяют надвлагалищную и влагалищную части. Последняя охватывается влагалищем, вследствие чего образуется свод влага лища и его части: передняя - между передней губой отверстия матки и перед ней стенкой влагалища, задняя - между задней губой отверстия матки и задней стенкой влагалища и боковая.
Более глубокая задняя часть свода влагалища и участок стенки, образующий его, покрыты брюшиной, являющейся дном прямокишечно-маточного углуб ления. В пределах задней части свода это углубление можно пунктировать.
Кровоснабжение матки обес печивает, главным образом, маточная артерия (a . uterina ). Дополнительными источниками кровоснабжения матки яв ляются нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии. Венозный отток идет в основном по системе внутренней под вздошной вены. Необходимо отметить, что в области матки и влагалища образуется маточное и влагалищное венозные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря.
Иннервация матки - за счет- маточно-влагалищного сплетения, обра зованного ветвями подчревного сплетения. Регионарными лимфатическими уз лами матки и влагалища являются внутренние подвздошные, крестцовые и пахо вые лимфатические узлы.
Маточная труба (tuba uterina , s . sal pinx ) является полым мышечным обра зованием, которое от угла матки начинается маточной частью, продолжающейся в перешеек, ампулу и воронку маточной трубы и заканчивающейся бахромками трубы( fimbriae tubae ).
Широкая связка матки, по верхнему краю которой проходит труба, образует для нее брыжейку (mesosalpinx ), по которой подходят сосудистые ветви ма точной и яичниковой артерий. Маточная труба тесно связана с яичником, охваты вая его с трех сторон - по маточному и трубному концам и по медиальной поверхности. Возле матки труба имеет горизонтальное направление, затем об разует резкий изгиб и почти вертикально направляется вверх вдоль брыжеечного края яичника. В конечном отделе обра зует еще один изгиб, выпуклостью обра щенный так, что воронка трубы направ лена вниз и прилегает к свободному краю и медиальной поверхности яичника. Труба фиксируется подвешивающей связкой яичника ( lig . suspensorium ova rii ), в толще которой проходят ветви яичниковой артерии(a . ovarica ).
Яичник (ovarium ) - парное образова ние размером 2,5 X 1 - 5 X 1 см. Он имеет маточный конец, к которому прикрепля ется собственная связка яичника (lig . ovarii proprium ), фиксирующая его к маточному углу. По ходу этой связки располагаются анастомозы между яичниковой и маточной артериями. К верхнему, или трубному, концу яичника фиксированаподвешивающаясвязкаяичника.
У яичника различают два края: перед ний, фиксированный к широкой связке матки, и задний - свободный, обращен ный в направлении прямой кишки. Яичник имеет две поверхности - медиаль ную, обращенную в полость таза и соприкасающуюся с тазовыми органами, и латериальную, обращенную к стенке таза. Наружный покров яичника образо ван зародышевым эпителием, а не брюшиной, обусловливающим матовость яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз. Здесь, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углуб ление - яичниковая ямка (fossa ova rica ).
Кровоснабжение яичника осу ществляется яичниковой артерией, кото рая берет начало от аорты на уровне L , позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Сосуды яичника сое диняются между собой. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену.
Л имфоотток - в аортальные и подвздошные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется вет вями маточно-влагалищного сплетения.
Придаток яичника (epoophoron ) и околояичник (paroophoron ) - рудимен тарные образования, заключенные меж ду листками широкой связки матки.
Влагалище (vagina ) является продол жением матки и представляет собой трубку длиной 8-10 см, с полостью которой она сообщается через канал шейки матки. Внизу влагалище открывается в половой области половой щелью между малыми половыми губами. По отношению к матке влагалище образует тупой угол. На разрезе просвет влагалища представляется в виде Н-образной щели, так как орган имеет лишь две стенки: переднюю и заднюю. Из них передняя стенка на 1,5-2 см короче задней .
Соотношение влагалища с шейкой матки таковы, что последняя как бы вда ется в полость влагалища, образуя свод влагалища.
Передняя стенка влагалища прилегает к задней стенке мочевого пузыря и моче испускательного канала, с которым она связана настолько прочно, что при раз рывах матки (или мочеиспускательного канала) здесь могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Соединение передней стенки влагалища с указан ными органами происходит с помощью пузырно-влагалищной и влагалищно- уретральной перегородок. Задняя стенка влагалища в пределах подбрюшинного отдела таза прилегает к прямой кишке, отделяясь от нее прямокишечно-влагалищной перегородкой, а также клетчат кой. Еще далее отстоят эти органы один от другого в пределах промежности, где они отделены мышцами.
С боковых сторон влагалища распо лагается клетчатка основания широкой связки матки, в которой заложены узлы и маточно-влагалищное нервное сплете ние, венозное сплетение, мочеточники, маточная артерия и лимфатические со суды.
Фиксация влагалища осуществляется, прежде всего, за счет прочного соедине ния с мочеиспускательным каналом и мочеполовой диафрагмой и относитель-
но прочного - с мочевым пузырем. Ук репляется влагалище также кардинальными связками, окружающей клетчат кой и фасциями.
Кровоснабжение влагалища происходит за счет влагалищных артерий (аа. vaginales ), отходящих от маточ ных артерий, из которых наибольшее значение имеют нисходящие артерии. Кроме того, орган нередко получает кровь из нижней мочепузырной, средней пря мокишечной, а в нижнем отделе - из половой артерий. Венозный отток идет в хорошо развитое маточное и влагалищ ное сплетения, расположенные по бокам влагалища, а далее - в маточные вены.
Лимфоотток от влагалища направлен , с одной стороны, в подвздош ные, а от нижних отделов - в паховые лимфатические узлы.
Иннервация влагалища осуще ствляется за счет маточно-влагалищного сплетения (plexus uterovaginalis ), от которого отходят влагалищные нервы (nn . vaginales ).
Фасция таза является частью внутрибрюшной фасции, которая ниже пограничной линии называется тазовой. Различают париетальный (fascia pelvis parietalis) и висцеральный листки (fascia pelvis visceralis). Париетальный листок начинается на уровне пограничной линии и выстилает внутреннюю поверхность малого таза, переходит на пристеночные мышцы (грушевидную, внутреннюю запирательную). На середине расстояния последней она уплотняется и образует сухожильную дугу (arcus tendineus fascia pelvis).
Сухожильная дуга начинается от задней поверхности лонного сращения, проходит через середину запирательной мышцы и прикрепляется к седалищной ости. От дуги начинается мышца, поднимающая задний проход. Спускаясь по мышце вниз и медиально париетальная фасция достигает органы таза и становится висцеральной, покрывающая подбрюшинный отдел тазовых органов. Париетальная фасция таза, переходя на промежность покрывает нижнюю поверхность тазовой и мочеполовой диафрагмы. Здесь она получает название промежностной фасции.
Висцеральная фасция таза прилежит к органам в том отделе, где органы лишены брюшинного покрова (cavum pelvis subperitonealae).
Висцеральная фасция располагается по сторонам внутренних органов и состоит из трех отростков. Два из них расположены сагиттально, третий во фронтальной плоскости. Сагиттальные пластинки вверху подходят к париетальному листку брюшины, а внизу к мочеполовому треугольнику и спереди сливается с предпузырной фасцией. Отроги висцеральной фасции таза простираются от задней поверхности лонного сращения к крестцу. В передних отделах полости таза, эти листки окружают предстательную железу и мочевой пузырь образуя две связки – лобково-предстательную (lig. puboprostati-cum) и лобково-пузырную у женщин (lig. pubovesicalis).
Между сагиттальными пластинками во фронтальной плоскости располагается фасциальная перегородка - брюшинно-промежностный апоневроз (fascia peritoneo-perinealis), апоневроз Денонвилье – Салищева, идущая от париетального листка брюшины на промежность. Эта перегородка, представляющая собою дубликатуру первичной брюшины, отграничивает у мужчин мочевой пузырь и предстательную железу от прямой кишки, а у женщин – прямую кишку от влагалища.
Таким образом, в тазу образуются две замкнутые фасциальные капсулы: передняя и задняя.
Передняя или капсула предстательной железы (capsula prostatica Пирогова – Рейтция) ограничена спереди лобковым симфизом, покрытым предпузырной фасцией, с боков – сагиттальными пластинками висцеральной фасции, сверху – париетальным листком брюшины, снизу - промежностью, сзади – брюшинно-промежностным апоневрозом. Капсула выложена рыхлой клетчаткой, в которой у мужчин располагаются мочевой пузырь, конечный отдел мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыводящие протоки. У женщин – мочевой пузырь, часть влагалища и конечные отделы мочеточников.
Задняя капсула – (капсула Амюсса) ограничена спереди – брюшинно-промежностным апоневрозом, с боков – сагиттальными отрогами, сверху – париетальной брюшиной, снизу – промежностью, сзади висцеральной фасцией и крестцом. В задней капсуле залегает рыхлая клетчатка, в которой располагается прямая кишка.
Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis) начинается от пограничной линии, выстилает пристеночные мышцы малого таза и прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей. Запирательная фасция (fascia obturatoria) представляет собой наиболее плотный участок пристеночной фасции и образует сухожильную дугу фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), от которой начинаются мышца, поднимающая задний проход, и верхняя фасция диафрагмы таза. Спускаясь по мышце, поднимающей задний проход, вниз и медиально, верхняя фасция диафрагмы таза переходит в висцеральную фасцию таза, покрывающую внебрюшинные части тазовых органов.
Висцеральная фасция таза
Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу.
Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, имеет характер связки и называется лобково-предстательной (lig . puboprostaticum ) или лобковопузырной (lig . pubovesical ) связкой. Лобковопредстательную и лобковопузырную связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон, называемых соответственно лобково-предстательной (т. puboprostaticus ) и лобково-пузырной (т. pubovesicalis ) мышцей.
Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую (т. sacrococcigeus ), прямокишечно-пузырную (т. rectovesicalis ) у мужчин и прямокишечно-маточную (т. r ес touterinus ) у женщин. Данные мышцы вместе с сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза принимают участие в фиксации тазовых органов.
Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (capsula prostatica , капсула Пирог о ва - Рейтция). Сагиттальные отроги висцеральной фасции таза отделяют латерально расположенные боковые клетчаточные пространства (spatia lateralia ) от непарных околоорганных пространств - позадипрямокишечного, предпузырного, подбрюшинного и позадипузырного (spatia retrorectale , prevesicale , subperitoneale et retrovesical ). Спереди от мочевого пузыря расположена предпузырная фасция (fascia prevesicalis ), натянутая в виде треугольной пластинки между двумя латеральными пупочными связками (lig . umbilicale laterale ) - облитерированными пупочными артериями. Спереди от прямой кишки во фронтальной плоскости расположена брюшинно-промежностная фасция (fascia peritoneoperinealis , апоневроз Денонвилльё-Салищева), отделяющая позадипузырное пространство от околопрямокишечного. У мужчин эта фасция образует прямокишечно-пузырную перегородку (septum rectovesical ), у женщин эта перегородка располагается между прямой кишкой и влагалищем и называется прямокишечно-влагалищной перегородкой (septum rectovaginal ).
Клетчаточные пространства таза
Отроги тазовой фасции разделяют жировую клетчатку, окружающую органы подбрюшинной полости таза, на несколько относительно отграниченных друг от друга клетчаточных пространств.
Б оковое пространство
Боковое пространство (spatium laterale) латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В боковом пространстве расположены окружённые жировой клетчаткой внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовая часть мочеточника, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. По ходу этих образований возможно распространение гноя в следующих направлениях:
В позадипузырное пространство по ходу мочеточника (в дистальном направлении).
В забрюшинное пространство по ходу мочеточника (в проксимальном направлении).
В ягодичную область через большое седалищное отверстие.
В седалищно-прямокишечную ямку через большое и малое седалищные отверстия (возможно поступление гноя в седалищно-прямокишечную ямку и через дефекты сухожильной дуги фасции таза).
В паховый канал по ходу семявыносящего протока.
П озадилобковое пространство
Позадилобковое пространство (spatium retropubicum) ограничено спереди поперечной фасцией (fascia t ra nsversalis) и париетальной тазовой фасцией, сзади – предпузырной фасцией, снизу – верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, латерально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза, в этом месте представленной лобково-пузырными (у женщин) или лобково-предстательными (у мужчин) связками. Между предпузырной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря расположено предбрюшинное пространство (spatium preperitoneale), простирающееся в виде узкой щели до пупка.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются разрывом предпузырной фасции, что приводит к мочевой инфильтрации не только предбрюшинного, но и предпузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал – в подкожную жировую клетчатку бедра, через запирательный канал – в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра, на предбрюшинный клетчаточный слой передней стенки живота и через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза – в боковое клетчаточное пространство таза.
О колопузырное пространство
Околопузырное пространство (spatium paravesicale) расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией таза, содержит клетчатку и мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis).
П озадипузырное пространство
Позадипузырное пространство (spatium retrovesicale) ограничено спереди мочевым пузырем и покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально - сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и прямокишечно-пузырной мышцей, сзади - брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин, снизу - верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. В этом пространстве у мужчин расположены предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящий проток и мочеточники, у женщин - влагалище и мочеточники. Распространение гноя из позадипузырного пространства возможно по ходу семявыносящего протока через паховый канал в паховую область и мошонку и по ходу мочеточников - в забрюшинное клетчаточное пространство.
П озадипрямокишечное пространство
Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectal) ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза, сзади - крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза, с боков - сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В этом пространстве расположены крестцовая часть симпатического ствола, крестцовые лимфатические узлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis) , верхние прямокишечные артерия и вена, по последним возможно распространение гноя в забрюшинное пространство и боковое клетчаточное пространство таза.
О колопрямокишечное пространство
Околопрямокишечное пространство (spatium pararectal) расположено между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Участок висцеральной фасции спереди от прямой кишки у мужчин носит название прямокишечно-пузырной перегородки (septum rectovesicale), у женщин - прямокишечно-влагалищной перегородки (septum rectovaginal).
О коломаточное клетчаточное пространство
Между листками широкой маточной связки располагается околоматочная клетчатка, или параметрий (parametrium) , ограниченная медиально краем матки (margo uteri), сверху - маточной трубой (tuba uterina) . Околоматочная клетчатка сообщается латерально и снизу с боковым пространством таза, медиально и снизу - с околошеечной клетчаткой (paracervix) и позадипузырным пространством.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ТАЗА
В тазу выделяют следующие фасции:
1) тазовая фасция (fascia pelvina), имеющая два листка: париетальный и висцеральный:
2) предпузырная пластинка (lamina prevesicale);
3) брюшинно-промежностный апоневроз (aponevrosis peri- toneo - perineale, апоневроз Денонвилье - Салищева).
Газовая фасция (fascia pelvina) - основная фасция таза - является продолжением внутрибрюшной фасции. Тазовая фасция имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза, кроме того, фиксирует сосудисто- нервные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и образует влагалища сосудисто-нервных пучков. Париетальный листок образует сухожильную дугу от которой начинается мышца поднимающая задний проход, покрывает ее с двух сторон, образуя для нее влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani в совокупности образуют диафрагму таза. Участок диафрагмы таза позади симфиза, где отсутствует m. levator ani и образуется пространство треугольной формы, носит название мочеполовой треугольник (trigomim urogenitale), здесь два листка тазовой фасции срастаются в прочную мембрану которая называется мочеполовая диафрагма. Со стороны промежности мочеполовая диафрагма укреплена мышцами промежности (m. transversus perinei profundus). Через мочеполовую диафрагму проходит у мужчин уретра, у женщин уретра и влагалище. Таким образом, диафрагма таза имеет мышечную (pars muscularis) и мембранозную (pars membranacea) части.
Диафрагма таза делит тазовый канал на верхней и нижний отделы: два этажа выше и один ниже диафрагмы.
Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идет в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, образуя крестцово-лонные пластинки. Таким образом, органы таза заключены между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфизом спереди и крестцом сзади -- висцеральное пространство таза.
Кроме того, еще две висцеральные фасции лежат во фронтальной плоскости. Предпузырная пластинка (lamina prevesicale), лежащая впереди мочевого пузыря, образуется ю эмбриональной брюшины, имеет вид треугольника, ограниченного с боков обли- терированными пупочными артериями (рис. 155).
и задний отделы. Благодаря наличию сагиттальных пластинок и двух висцеральных фасций клетчатка малого таза оказывается разделенной на клетчаточные пространства (табл. 15). Висцеральный листок тазовой фасции образует капсулы органов с отрогами. Связки с париетальным листком фиксируют органы таза к стенкам. Обычно отроги идут по сосудам (рис. 156).
Третий этаж таза располагается между диафрагмой таза, ее нижней поверхностью, и кожными покровами. С боков от прямой кишки здесь находится самое большое клетчаточное пространство таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно- прямокишечной ямке (fossa ischiorectale).
В клетчаточных пространствах вокруг органов таза возможно образование воспалительных процессов. Воспаление клетчатки около матки - параметрит - встречается, как правило, как осложнение гнойно-воспалительных процессов в матке и придатках. Гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки называют парапроктитом.
Локализация парапроктитов связана с анатомией фасций и клетчаточных промежутков вокруг прямой кишки (рис. 157).
Выделяют следующие виды парапроктитов:
1. Подкожные (параанальные).
2. Седалищно-прямокишечные (ишиоректальныс).
3. Тазово-прямокишечные (пельвеоректальные).
4. Подслизистые.
Воспаление околопузырной клетчатки получило название параиистит. Причинами воспалительных процессов околопузырной клетчатки могут служить переломы костей таза с внебрю- шннной травмой мочевого пузыря, возникающая урогематома сопровождается некрозом тазовой клетчатки с распространением в соседние области.
Связь клетчаточных пространств таза с соседними областями, Клетчаточные пространства таза широко сообщаются с клетчатками соседних областей через отверстия в тазу и по ходу фасций, окружающих сосудисто-нервные пучки.
Типичными путями распространения гнойных и мочевых затеков из клетчаточных пространств малого таза будут следующие:
1. Из предпузырного клетчаточного пространства через бедренный и запирательный каналы гнойные и мочевые затеки могут распространяться на бедро. Кроме того, могут попадать в боковые пристеночные пространства таза, в околопузырную висцеральную клетчатку, в свободную брюшную полость, подниматься позади влагалища прямых мышц живота и в области пупка попадать под кожу. Предпузырное клетчаточное пространство при переломах лонных костей служит местом скопления излившейся крови.
2. Из позадипузырного клетчаточного пространства гнойные и мочевые затеки могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру и прямую кишку.
3. Из позадипрямокишечного клетчаточного пространства гнойные и мочевые затеки могут распространяться в забрюшин- ное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
4. Распространение гнойных и мочевых затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу сосудов и нервов, через над- и подгрушевидные отверстия в ягодичную область, в позадипрямо- кишечное и предпузырное клетчаточные пространства. Через за- пирательный канал гнойные и мочевые затеки могут попадать на переднюю поверхность бедра а область скарповского треугольника, а по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.
5. Гнойные и мочевые затеки из параметрального клетча- точного пространства могут распространяться по ходу мочеточника и яичниковых сосудов в забрюшинную клетчатку, а также в клетчатку подвздошной ямки, в клетчатку ягодичной области и в паховый канал.
Органы малого таза
Топографическая анатомия прямой кишки. Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки. Начинается на уровне 3-го крестцового позвонка. В прямой кишке выделяют два отдела: тазовый и промежностный, в тазовом- надампулярный отдел и ампулу. От толстой кишки прямую кишку отличают следующие особенности:
1) отсутствие брыжейки;
2) продольная мускулатура в виде сплошного слоя;
3) продольное направление кровеносных сосудов в стенке прямой кишки;
4) значительно более широкий просвет.
Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениями крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости.
Отношение прямой кишки к брюшине. Надампуллярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еше ниже, на уровне 4 крестцового позвонка (и частично 5), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.
Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, поэтому через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костно-тазового кольца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалишно- прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).
Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию - продольные, а выше - поперечные. Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.
Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m. sphincter tertius).
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной непарной - a. rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectales media (из a. iliaca interna) и a. rectaiis inferior (из a. pudenda interna).
Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют веночные сплетения. Выделяют подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке. Вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом, а теперь zona hemmoroidalis, подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, имеют вид кавернозных вен. Подфасциальное венозное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.
Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя прямокишечная вена является началом нижней брыжеечной вены и относится к системе воротной вены, а средние и нижние вены прямой кишки относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние- во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем, воротной и нижней полой вен, портокавальный анастомоз. Эти вены лишены клапанов, что имеет большое значение в развитии застоя в венах прямой кишки.
В настоящее время большинство исследователей и хирургов считает, что кавернозные вены подразделяются в дистальной части прямой кишки на 3 группы, обычно с одним дренирующим венозным сосудом, и располагаются на 3, 7 и 11 часах. Поэтому при операции по поводу геморроя, когда вены расширены и тромбиро- ваны. достаточно перевязать дренирующую вену соответственно на 3,7 и 11 часах и иссечь всю группу узлов. Такого типа операция при геморрое получила распространение в настоящее время и называется геморроидэктомия по Миллигану - Моргану.
Топографическая анатомия мочевого пузыря. Мочевой пузырь располагается в малом газу за лобковым симфизом, от которого отделен позадилобковой рыхлой клетчаткой - собственное предпузырное клетчаточное пространство (пространство Рет- ция) и предпузырной фасцией. Различают дно, верхушку, тело и шейку мочевого пузыря. Шейка, суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал. У внутреннего отверстия мочеиспускательного канала наиболее развит кольцевой слой детрузора, который образует сфинктер мочевого пузыря.
Взаимоотношения с брюшиной. У мочевош пузыря выделяют внутрибрюшинную и внебрюшинную часть. Дно мочевого пузыря, частично боковые и задняя стенки покрыты брюшиной. Передняя стенка, частично боковые стенки, шейка мочевого пузыря брюшиной не покрыты. Это определяет возможность внебрю- шинного и внутрибрюшинного повреждения мочевош пузыря при травмах. Как правило, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря связан с тупой травмой живота при наполненном мочевом пузыре. Рвется дно или задняя стенка. Излившаяся в брюшинный мешок моча приводит к развитию перитонита, что требует срочной операции - шов мочевого пузыря. Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря является осложнением переломов таза, разрывается передняя стенка или боковые части ближе к шейке. При этом кровь, излившаяся в клетчатку таза при переломе тазовых костей, смешивается с мочой, образуется урогематома, которая распространяется в соседние области. Моча может вызвать некроз тазовой клетчатки с развитием флегмоны таза. Поэтому внебрюшинный разрыв мочевого пузыря также требует срочной операции.
Фиксация мочевого пузыря. У мужчин мочевой пузырь фиксирован к лонным костям лонно-простатическими связками и лонно-пузырными связками, а сзади прямокишечно-пузырными мышцами. Снизу мочевой пузырь связан с предстательной железой и благодаря капсуле предстательной железы фиксируется к мочеполовой диафрагме. У женщин фиксация мочевого пузыря менее сложна, она ограничивается лонно-пузырными связками и диафрагмой таза.
Кровоснабжение. Мочевой пузырь снабжается кровью из верхних и нижних мочепузырных артерий, которые отходят от пупочных артерий и ветвей внутренних подвздошных артерий. Вены образуют мочепузырное венозное сплетение, из которого кровь отводится во внутренние подвздошные вены. Спереди венозное сплетение анастомозирует с половым венозным сплетением, сзади - с венозным сплетением прямой кишки. Отток лимфы идет во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Мочевой пузырь иннервируетея из подчревного сплетения, ветви которого образуют сплетение мочевого пузыря (plexus vesicalis). С финктер мочевого пузыря получает иннервацию от п. hypogastric! и п. pelvici.
Топографическая анатомия предстательной железы. Предстательная железа - мышечно-железистый орган у мужчин. Расположена в передне-нижней части малого таза, под мочевым пузырем на мочеполовой диафрагме. Можно сказать, что железа является центром мужского таза. По форме предстательная железа напоминает каштан, сдавленный в персднезаднем направлении. Основание железы предлежит к мочевому пузырю, верхушка к мочеполовой диафрагме. Предстательная железа состоит из двух боковых долей (правой и левой), соединенных перешейком (средняя доля). Через толщу железы проходит мочеиспускательный канал. В него открываются правый и левый семявыбрасывающие протоки. По бокам от семенного бугорка выходят простатические проточки. Позади железы лежат семенные пузырыш.
Размеры железы: поперечник предстательной железы у взрослого мужчины достигает 4 см, продольный размер 3 см, толщина около 2 см. Эти размеры важно знать, чтобы оценить степень увеличения железы при обследовании через прямую кишку или ультразвуковом исследовании.
Капсула железы. Тонкий слой соединительной ткани по периферии простаты формирует истинную капсулу железы, которая является продолжением фиброзно-мышечного слоя мочевого пузыря. Снаружи истинной капсулы находится висцеральный листок тазовой фасции, образующий так называемую ложную капсулу.
Ложная капсула окружает железу со всех сторон. Латеральные стенки этой капсулы начинаются от висцерального листка тазовой фасции, проходят по бокам предстательной железы, переходят на стенку мочевого пузыря, замыкая сверху вместилище предстательной железы. Проходя по боковым стенкам предстательной железы, фасциальные листки сливаются с фасцией мочеполового треугольника. С задней стороны капсула предстательной железы образуется за счет брюшннно-промежностного апоневроза Денонвилье - Салищева, книзу доходящего до мочеполовой диафрагмы. С наружных сторон апоневроз Денонвилье - Салищева соединяется с висцеральным листком тазовой фасции. Передние отделы капсулы предстательной железы тоньше других ее частей, однако в передне-боковом участке они уплотняются за счет лонно- предстательных связок, представляющих собой также утолщенную часть висцеральной пластинки тазовой фасции.
В ткани предстательной выделяют четыре зоны.
1. Центральная зона, имеет форму- конуса, основанием является основание предстательной железы, верхушка обращена к семенному бугорку на задней стенке простатичного отдела уретры, с боков ограничена семявыбрасывающими протоками - 20 % объема железы.
2. Периферическая зона - 75 % объема железы.
3. Парные переходные зоны располагаются с боков проксимальной уретры - 5 % объема железы.
4. Передняя фибромуекулярная зона покрывает переднюю часть железы.
Кровоснабжается железа ветвями нижних мочепузырных и средних прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены из простатического венозного сплетения, которое лежит между листками капсулы предстательной железы (сплетение Санторини). Отток лимфы происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
С возрастом у части мужчин вследствие дегенеративных изменений в ткани железа может увеличиваться и возникает доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома). Из-за топографоанатомического положения железы в клинической картине преобладают симптомы нарушения мочеиспускания. Неумелая грубая катетеризация мочевого пузыря приводит к повреждению измененной рыхлой ткани железы и уретры с образованием ложных ходов и развитием абсцесса предстательной железы. При этом пути распространения гноя будут носить следующие направления: в заднюю уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, промежность, предпузырную клетчатку, реже - в брЮш- ную полость.
Топографическая анатомии уретры. Уретра - мочеиспускательный канал, начинается внутренним отверстием на дне мочевого пузыря и заканчивается у мужчин на головке полового члена наружным отверстием.
Мужской мочеиспускательный канал служит для выведения мочи и секретов половых желез. У мужчин в нем выделяют три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Ближайшая к мочевому пузырю предстательная часть проходит через предстательную железу и является наиболее широким и растянутым участком уретры, длина ее около 3-4 см. На задней ее стенке находится семенной бугорок.
Перепончатая часть - участок от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена, располагается в толще мочеполовой диафрагмы. Длина ее около 1,5-2 см. Эта часть уретры является самым узким и наименее растяжимым участком канала, что необходимо учитывать при катетеризации. Перепончатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучками глубокой поперечной мышцы промежности и произвольного сфинктера (m. sphincter urethrae). Проходя под лобковой дугой таза, она отстоит от них на 2 см; в этом пространстве проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы полового члена. Толщина стенки перепончатой части около 2 мм. Предстательная и перепончатая части образуют укрепленную часть уретры, губчатая - подвижную ее часть, которая делится на промежуточную и свисающую части.
Губчатая часть находится внутри губчатого тела, сращенного с пещеристыми телами полового члена. В начальную часть ее открывается большое количество протоков желез слизистой оболочки уретры и протоки бульбоуретральных желез. Самая дистальная часть уретры - ладьевидная ямка - имеет гроздео- бразные слизистые железы, или железы Литтре; они встречаются также на всем протяжении уретры.
С практической точки зрения мужскую уретру целесообразно делить на заднюю и переднюю. Задняя уретра располагается кзади от ее наружного сфинктера и включает в себя пристеночную часть (лежит в толще шейки мочевого пузыря), простатическую часть и перепончатую часть. Передняя уретра находится кпереди от наружного сфинктера и проходит по перинеальной, мошоночной областям, висячей части полового члена. Самой подвижной является висячая часть уретры. Перепончатая часть неподвижна, так как интимно охватывается мышечными пучками. Границей между фиксированной и подвижной частью уретры служит связка, подвешивающая половой член.
Длина уретры у взрослых мужчин варьирует от 18 до 24 см. Мужской мочеиспускательный канал имеет S-образную форму.
Мочеиспускательный канал имеет два сфинктера. Внутренний сфинктер образуется гладкими мышцами и располагается в пристеночной части уретры. Наружный произвольный сфинктер охватывает перепончатую часть мочеиспускательного канала и образуется в основном поперечнополосатыми пучками волокон глубокой поперечной мышцы промежности.
Женская уретра начинается у шейки мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается наружным отверстием у входа в преддверие влагалища. Морфологически женский мочеиспускательный канал соответствует тазовой части мужской уретры. Мочеиспускательный канат у женщин имеет две особенности: он короток и легко растяжим. Длина женской уретры около 4 см, а ширина в 1,5-2 раза больше ширины мужской уретры. Спереди уретра прилегает к срамному венозному сплетению, сзади проходит по передней стенке влагалища, направляясь сверху вниз и кпереди под лобковым симфизом. Вблизи выходного отверстия с обеих сторон имеются узкие парауретральные протоки.
Топографическая анатомия матки. Матка у женщин детородного возраста имеет грушевидную форму, уплощенную в перед незаднем направлении. Тело - верхняя, наиболее массивная ее часть - суживается книзу и переходит в шейку, имеющую коническую форму у девочек и девушек, цилиндрическую -у взрослых женщин. Шейку подразделяют на две части: надвлагалищную (расположенную выше прикрепления свода влагалища) и влагалищную (выступающую во влагалище). Место перехода тела в шейку сужено и носит название перешейка. Верхнюю часть тела (выше впадения в нее маточных труб) именуют дном матки. Полость матки на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого расположены отверстия маточных труб. Полость переходит в канал шейки матки, суженное место перехода называют внутренним маточным зевом. Канал шейки матки открывается во влагалище отверстием матки (наружный маточный зев). У нерожавших женщин наружный маточный зев имеет поперечно-овальную форму. У рожавших женщин - форму поперечной щели. Отверстие ограничено передней и задней губами. Матка расположена в геометрическом центре малого таза, несколько ближе к его передней стенке, между мочевым пузырем и прямой кишкой; соответственно различают пузырную и кишечную поверхности. Продольная ось ориентирована вдоль оси таза. Дно матки наклонено кпереди, а пузырная поверхность обращена вперед и вниз (такое положение называют антевер- сией); тело по отношению к шейке чаще находится под тупым открытым кпереди углом (антефлексия).
Нормальное положение матки обеспечивают подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппараты (рис. 158).
Рис. 158. Поперечный срез женского таза, фиксирующий аппарат матки: 1 - spatium prevesicale; 2- vesica urinaria; 3- lig. teres uteri; 4- parametrium prevesicale; 5- lig. cardinale; 6- cervix uteri; 7- parametrium retrovesicale; 8- lig. sacrouterinum; 9- rectum; 10,12,13 -cavum peritoneale; 11 -excavatio rectouterina |
К подвешивающему аппарату относят широкие, кардинальные и круглые связки, а также крестцово-маточные связки. Широкие связки матки являются дупликатурой брюшины, которая тянется от левого и правого краев в поперечном направлении до боковых стенок таза. Кардинальные связки матки - фасциальные утолщения с небольшим количеством пучков гладких мышечных клеток- расположены в основании широких связок. Круглые связки матки- плоские соединительно-тканные тяжи отходят от верхних углов тела матки, тянутся вперед, латерально и вверх к внутреннему отверстию пахового канала, затем, минуя канал, выходят через его наружное отверстие и веерообразно рассыпаются в больших половых губах. Крестцово-маточные связки - соединительно-тканные тяжи, которые начинаются от задней поверхности шейки и тянутся в толще прямокишечно-маточных складок брюшины, к прямой кишке и крестцу.
Фиксирующий (закрепляющий) аппарат матки образуют так называемые зоны уплотнения соединительной ткани, составляющие основу связок и тесно соединенные с фасциями таза и адвентициальными влагалищами тазовых органов. К ним относят пузырно-маточные, лобковопузырные, кардинальные и крестцово-маточные связки. Натянутые в области перешейка матки зоны уплотнения охватывают также мочевой пузырь (спереди) и прямую кишку (сзади).
Поддерживающий аппарат включает диафрагму таза и его клетчатку.
Кровоснабжение матки в основном осуществляется маточными артериями (ветвями внутренних подвздошных артерий), а также яичниковыми артериями (ветвями брюшной части аорты). Кроме того, дно кровоснабжается тонкими ветвями артерий круглых связок, которые отходят от нижних надчревных артерий. Венозная кровь отводится по венам, которые вблизи краев матки образуют сплетение, окружающее маточные артерии и их ветви (венозное маточное сплетение). Лимфа от шейки и тела матки оттекает во внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы, от тела - также в поясничные и крестцовые. От дна лимфа собирается не только в перечисленные выше, но и в глубокие паховые лимфатические узлы (рис. 159).
Маточные трубы (tubae uterinae; синоним: фаллопиевы трубы, яйцеводы)- парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Маточные трубы представляют собой трубчатые образования длиной 10-12 см. Их просвет с одной стороны сообщается с полостью матки узким маточным отверстием, а с другой стороны около яичника открывается брюшным отверстием в брюшную полость. Каждая труба располагается на верхнем крае широкой связки матки и, таким образом, покрыта брюшиной со всех сторон, за счет брюшины широкой связки образуется брыжейка трубы. В маточной трубе различают маточную часть, перешеек, ампулу и воронку. Маточная (интерстициальная) часть трубы заключена в толщу матки и переходит кнаружи в перешеек - узкий отдел трубы с диаметром просвета 2-3 мм. Перешеек граничит с ампулой - постепенно расширяющимся отделом трубы, составляющим примерно половину всей ее длины; просвет ампулы достигает в диаметре 6-8 мм. Наружную часть трубы, открывающуюся в брюшную полость, называют воронкой; свободный конец ее имеет вид бахромок, одна из которых (яичниковая) приращена к яичнику.
Кровоснабжение труб осуществляется трубными и яичниковыми ветвями маточных артерий, ветвями яичниковых артерий. Венозная кровь собирается в маточное венозное сплетение.
Яичники - парная женская половая железа, расположенная в полости малого таза. В яичнике созревает яйцеклетка, которая выбрасывается в момент овуляции в брюшную полость. Синтезируемые гормоны постулат непосредственно в кровь.
Яичник взрослой женщины имеет овальную форму. Его длина 2,5-3,5 см, ширина 1,5-2,5 см. толщина 1-1,5 см. Эти размеры важно знать, чтобы оценить результаты при бимануальном гинекологическом исследовании или ультразвуковом исследовании. Правый яичник всегда больше левого. Медиал ьная поверхность яичника обращена в сторону полости малого таза, латеральная соединена подвешивающей связкой с боковой стенкой малого таза. Задний край яичника свободный, передний - брыжеечный - фиксирован складкой брюшины (брыжейкой яичника) к заднему листку широкой связки матки. Большая часть яичника брюшиной не покрыта, а покрыта так называемым зародышевым эпителием. В области брыжеечного края яичника имеется углубление, через которое проходят сосуды и нервы, - ворота. Трубный конец яичника подходит к воронке маточной трубы. От трубного конца яичника тянется складка брюшины, которую выделяют как подвешивающая связка яичника (воронко-тазовая связка). Маточный конец яичника соединен с маткой собственной связкой яичника.
Кровоснабжение яичника идет от яичниковых (ветви брюшной аорты) и маточных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам, правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, левая - в левую почечную вену. Лимфоотток осуществляется в поясничные и крестцовые лимфатические узлы.
Возрастные особенности таза. До 16-18-летнего возраста таз состоит из раздельных костей, которые скреплены хрящем. Знание возрастных особенностей и соответствующих им рентгенологических изменений обязятельно для правильной диагностики заболеваний и повреждений таза и их дифференциальной диагностики с возрастными отличиями.
Ширина лонного сочленения изменяется с возрастом. До 3 лет - 6-10 мм. в 12-15 лет - 5-8 мм, в 18-20 лет - 3-5 мм.
В возрасте 12-15 лет появляются дополнительные точки окостенения в области вертлужной впадины, так называемые вертлужные кости, они расположены симметрично у верхнего края впадины и нередко принимаются за отломок вследствие травмы. Сращение же костей таза происходит только к 16-18 годам.
Y-образный хрящ представлен на рентгенограмме полоской просветления, которую можно принять за травму вертлужной впадины. В детском возрасте могут проявляться некоторые врожденные аномалии костного таза.
Далеко не последнюю роль играет выбор фасциального слоя при выделении предстательной железы. При этом важно помнить о необходимости онкологической безопасности (отсутствие положительного хирургического края резекции) и о сохранении сосудисто-нервных пучков в одно и тоже время.
Для правильного понимания фасциальных структур окружающих простату следует помнить об основных двух слоях - наружном париетальном слое (эндопельвикальной или леваторной фасции) и внутреннем висцеральном слое - простатической фасции с нервами, артериями и венами, зачастую расположенными между двумя листками висцеральной фасции. Приблизительно в половине случаев (52%) два слоя разделены, в оставшихся вариантах (48%) имеет место смешение указанных анатомических образований . В составе указанных слоев имеет место большое количество нервных волокон, часть из которых предназначается для иннервации кавернозных тел полового члена, расположенных по латеральной и заднелатеральной поверхностям простаты. Также в данных анатомических образованиях расположено большое количество сосудов, которые формируют сосудисто-нервные пучки и являются ориентиром для их сохранения. В последующем Kiyoshima et al (2004) указал на изолированное распространение сосудисто-нервных пучков только по заднелатеральной поверхности лишь в 52% случаев, в остальных 48% большая часть пучков оказалась расположена большей частью по латеральной поверхности . Данная работа явилась основанием для предложенной техники «Вуаль Афродиты» (the Veil of Aphrodite).
В 2007 году Eichelberg et al подсчитали нервные волокна половины простаты и сообщили о наличии 21-28% от всех нервных окончаний на передней поверхности железы . В 2008 году Ganzer et al при помощи компьютерной планиметрии определили наибольшую концентрацию нервных волокон на заднелатеральной поверхности предстательной железы (46% по задней, а 40% по переднелатеральной поверхности) . Kaiho et al в 2009 году провел интраоперационную электрофизиологическую стимуляцию по латеральной поверхности простаты на 1, 2, 3, 4 и 5 часах условного циферблата . При этом автор отметил усиливающуюся амплитуду туменесценции кавернозного тела при стимуляции латеральной поверхности простаты в положении от 1 до 5-ти часов, измеряемую сенсором, расположенным в мочеиспускательном канале. Работа легла в основу гипотезы о лучшем сохранении эректильной функции при технике “High anterior release of the LAF”, предложенной Montorsi еще в 2005 году , но для открытой радикальной простатэктомии. Справедливость данной гипотезы для роботической радикальной простатэктомии подтверждена работой van der Poel et al в 2009 году .
С хирургической точки зрения анатомическим ориентиром для определения латеральной границы сосудисто-нервных пучков является распределение вен под париетальной эндопельвикальной фасцией в средней части простаты. Обычно вены сосудисто-нервного пучка проходят вдали от сосудистой ножки параллельно прямой кишке и резко направляются к апексу железы проникая в уретру на 11 и 1 часах условного циферблата.
В ходе выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии возможно начать выделение предстательной железы с рассечения эндопельвикальной фасции, как медиальнее, так и латеральнее FTAP (Fascial tendinous arch of pelvis).
В ходе открытого оперативного вмешательства наиболее часто выполняется разрез латеральнее FTAP. При этом полностью выделяется латеральная поверхность предстательной железы, покрытая леваторной фасцией. Рассечение эндепельвикальной фасции медиальнее FTAP позволяет начать выделение предстательной железы медиальнее леваторной фасции и медиальнее простатической фасции, покрывающей так называемую капсулу простаты (наружный гладкомышечный слой фибромышечной стромы). Таким образом, медиальный доступ (рассечение эндопельвикальной фасции медиальнее FTAP) обеспечивает, так называемую интрафасциальную технику сохранения сосудистонервных пучков, описанную в 2007 году Tewari et al. . Наиболее опасным моментом при интрафасциальной технике сохранения сосудисто-нервных пучков является значимая вариабельность анатомических взаимоотношений между капсулой предстательной железы и фасцией ее покрывающей. Данное взаимоотношение может меняться в ходе самой диссекциии неограниченное количество раз, что может резко затруднить хирургическое пособие, прежде всего, в отношении онкологической безопасности, когда слой за слоем снимается ткань уже не имеющая отношение к фасции и являющаяся стромальной тканью простаты. Именно этого следует опасаться начинающим хирургом, что диктует необходимость начала применения интрафасциальной техники лишь после приобретения достаточного опыта оперативного лечения. Более этого, слой стромальной ткани (капсула простаты) зачастую отсутствует в одном или нескольких местах простаты. При этом железистая ткань граничит напрямую с фасциальной составляющей, что, несомненно, может привести к наличию положительного хирургического края в случае присутствия раковых клеток в указанных железистых участках. Отсутствие стромальной ткани может быть серьезной проблемой для начинающих специалистов, поскольку именно этот анатомический ориентир позволяет выполнить полноценное сохранение сосудисто-нервных пучков согласно интрафасциальной технике. Еще одним моментом, заметно усложняющим выполнение нервосохраняющего этапа оперативного вмешательства, является чередование участков с наличием стромального компонента и без такового на одной стороне предстательной железы. Именно поэтому мы не рекомендуем начинать освоение этапа сохранения сосудисто-нервных пучков с освоения интрафасциальной техники.
Для определения степени выполненной диссекции во время этапа сохранения сосудисто-нервных пучков было предложено несколько классификаций. Одна из них описывала 4 варианта выполнения данного этапа, согласно анатомическим ориентирам (Рисунок 3.8).
Рисунок 3.8 - Анатомические ориентиры для выполнения этапа сохранения
сосудисто-нервных пучков.
Т - кости таза, ВПФТ - висцеральная фасция таза, DA - детрузор, ДВК - дорсальный венозный комплекс, ПФ - простатическая фасция, К - капсула простаты, СНП - сосудисто-нервный пучок, LA - levator ani, ПК - прямая кишка,
СП - семенные протоки, У - уретра.
Первый вариант является полностью интрафасциальным по отношению ко всей предстательной железе и семенным пузырькам. Данная техника является наименее безопасной с онкологической точки зрения, но наиболее оптимальной в отношении сохранения сосудисто-нервных пучков (Рисунок 3.9).
Рисунок 3.9 - Полностью интрафасциальная техника сохранения сосудистонервных пучков
Второй вариант диссекции носит название модифицированного интрафасциального. Отличается от первой техники тем, что простатическая фасция остается на предстательной железе и покрывает большую часть ее задней поверхности. Применение данной техники обосновано у пациентов с большими опухолями при наличии высокой вероятности инвазии онкологического процесса в простатическую фасцию (Рисунок 3.10).
Рисунок 3.10 - Модифицированная интрафасциальная техника сохранения сосудисто-нервных пучков. Видна тазовая фасция на задней поверхности
простаты
Возможно два варианта выполнения данной техники. В первом случае переднемедиальная поверхность сосудисто-нервных пучков остается покрытой фасцией, во втором случае пучки полностью освобождаются. Для определения наилучшего варианта следует тщательно проследить фасцию Денновилье, которая в 97% случаев разделяется на передний и задний листки по отношению к сосудисто-нервным пучкам . При этом передний листок покрывает тазовую фасцию и соответственно заднелатеральную поверхность простаты, и переднемедиальную поверхность сосудисто-нервных пучков. Если есть возможность оставить передний листок фасции Денновилье на пучке, то соответсвующая задне-латеральная поверхность предстательной железы будет освобождена от фасции. Этот вариант менее безопасен в онкологическом аспекте, но более перспективен в отношении сохранения сосудисто-нервного пучка. Поскольку диссекция выполняется кпереди от обоих листков фасции Денновилье, данная техника получила название интрафасциальная по отношению к сосудистонервным пучкам.
Третий вариант диссекции заключается в сохранении переднего листка фасции Денновилье на заднелатеральной поверхности простаты, освобождая тем самым сосудисто-нервный пучок. Основная идея данной техники заключается в полном сохранении тазовой фасции на предстательной железе. Диссекция проходит между передним и задним листком фасции Денновилье и получила название интерфасциальной диссекции. При этом переднемедиальная поверхность сосудисто-нервного пучка будет визуально полностью освобождена от фасции. Данный вариант будет менее переспективен в отношении сохранения мелких сосудистых ветвей сосудисто-нервного пучка, однако, полностью обоснован для применения у пациентов с пальпируемой опухолью Т2 для избегания наличия положительного хирургического края. В этом случае основные про-эректильные источники иннервации могут быть сохранены при отсутствии их непосредственно в линии разреза (Рисунок 2.12)
Рисунок 3.11 - Интерафасциальная техника сохранения сосудисто-нервных
И, наконец, четвертый вариант - это широкая экстрафасциальная резекция без сохранения сосудисто-нервных пучков. Данная диссекция осуществляется кнаружи от всех фасциальных слоев, является максимально онкологически безопасной и предназначена для пациентов с наличием стадии Т3 опухолевого процесса (Рисунок 3.12).
Рисунок 3.12. Экстрафасциальная техника без сохранения сосудистонервных пучков. Виден так называемый «сосудистой треугольник»
Учитывая малое количество макросокпических ориентиров для выполнения правильной диссекции при сохранении сосудисто-нервных пучков, в 2012 году Patel VR et al. был изучен и предложен новый анатомический ориентир, который получил название «Ориентировочная артерия» (Landmark artery) . Авторы ретроспективно проанализировали видеозаписи 113 случаев выполнения нервосохраняющей роботической простатэктомии и выявили ориентировочную артерию, проходящую по латеральной границе предстательной железы, в виде простатической или капсулярной артерии (Рисунок 3.13 и 3.14). Данная артерия была выявлена авторами в 73% случаев и делила сосудисто-нервный пучок на медиальную и латеральную по отношению к артерии части в соотношении 25 и 75%.
Рисунок 3.13. Капсулярная ориентировочная артерия.
Levator fascia - леваторная фасция, Capsular artery - капсулярная артерия, Prostate - предстательная железа, NVB - сосудисто-нервный пучок, стрелкой на правом рисунке показана капсулярная артерия
Рисунок 3.14 - Простатическая ориентировочная артерия.
Levator fascia - леваторная фасция, Prostatic artery - простатическая артерия, Prostate - предстательная железа, Urethra - уретра, стрелкой на правом рисунке
показана простатическая артерия
Данная работа позволила по новому подойти к вопросу техники сохранения сосудисто-нервных пучков. При сохранении ориентировочной артерии можно говорить о сохранении, по крайней мере, 75% сосудисто-нервной ткани (Рисунок 3.15).
Рисунок 3.15 - Анатомическое обоснование теории ориентировочной артерии. Prostate - предстательная железа, LA - ориентировочная артерия
В своей работе мы активно применяем данную технику и считаем, что визуализация подобного анатомического ориентира крайне важна для определения правильного места диссекции сосудисто-нервных пучков (Рисунок 3.16).
Рисунок 3.16 - Этап сохранения сосудисто-нервных пучков. Видна ориентировочная артерия (выделена зеленым)