Принципы и методы протезирования при резекции челюстей. Протезирование после односторонней резекции верхней челюсти
Для непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти Клод Мартэн еще в 80-х годах прошлого столетия предложил весьма остроумную конструкцию резекционных протезов. Он изготовлял каучуковый протез из двух частей: горизонтальной и вертикальной. Горизонтальная часть соответствовала мягкому, твердому небу и зубной дуге, вертикальная замещала лицевую часть резецированной челюсти и была разделена на две части по вертикальной линии. По обеим сторонам этой линии находились шарниры, соединенные проволокой, что облегчало выведение аппарата из полости рта.
Аппарат снабжался сетью каналов, по которым рана орошалась антисептической жидкостью, в результате чего достигалось удаление секрета и смывание операционной раны.
Д. А. Энтин , желая устранить недостаток непосредственного протеза-ирригатора Клода Мартэна, предложил в 1922 г. свою конструкцию протеза. Он изготовлял протез из резины и, таким образом, получал протез «мягкий, эластичный, но недостаточно упругий, чтобы он мог противостоять рубцовым контрактурам и, по мере надобности, менять свой объем, не меняя резко своей формы». Считая необходимым условием успешного протезирования полное соответствие между протезом и анатомической формой резецированной кости, Д. А. Энтин на основании антропометрических измерений, определяющих «не только доступные размеры челюсти, но и типа черепа и лица, корригирующие тип челюсти», создавал строго индивидуальную анатомическую форму протеза.
Непосредственный пневматический протез , по Д. А. Энтину, состоял из двух частей: небной пластинки из твердого каучука и пневматического резинового баллона. Баллон наполнялся воздухом и заполнял раневую полость. Примерно через 2 месяца пневматический протез заменялся последующим, полным протезом из твердого каучука, который мог быть снабжен ирригационной системой для орошения полости антисептическими растворами. Изготовление этих аппаратов трудоемко и поэтому они не имели распространения.
В качестве ортопедических аппаратов , применяемых при резекции нижней челюсти, одни хирурги применяли резекционные шины, другие - резекционные протезы. Резекционные шины фиксируют отломки челюсти в правильном положении. Однако назначение резекционных аппаратов должно состоять в предохранении отломков нижней челюсти не только от смещения, но и от рубцов ых контрактур, от деформации тканей ротовой и подбородочной областей.
В стационаре Пермской стоматологической клиники были нами протезированы больные, у которых резецировали челюсти по поводу злокачественных новообразований. На верхней челюсти почти во всех случаях применялась одинаковая конструкция протеза. Это объясняется тем, что резекции большей частью были типичные: резецировалась половина верхней челюсти - от средней линии до верхнечелюстного бугра. Следовательно, расположение дефекта было одно и то же: изготовленный протез всегда имел одностороннюю опору. Фиксировался протез на здоровой стороне. Базис имел вид формирующей пластинки, выступающей за пределы полости, образованной резекцией челюсти. Выступающая часть пластинки поддерживала мягкие ткани щеки.
Зубов на участке протеза , соответствующем резецированной стороне челюсти, не ставили или ставили только во фронтальной части. Фиксация аппарата производилась на зубах при помощи седловидных кламмеров по Рихельману. Иногда применялся штифт, входящий в трубку, припаянную к металлическим коронкам, надетым на естественные зубы. Штифт вваривали в соответствующем месте в пластинку.
На нижней челюсти дефекты после резекции более разнообразны. По расположению дефекта больных можно разделить на три категории: первая категория - больные, у которых была резецирована средняя часть нижней челюсти; вторая категория - больные, у которых была резецирована половина тела нижней челюсти до угла; третья категория - больные, у которых была резецирована половина тела нижней челюсти и вся прилегающая ветвь, т. е. резекция сопровождалась экзартикуляцией. Образцом резекционного протеза для больных первой категории, т. е. при наличии двусторонней опоры, могут служить следующие две конструкции.
Первая конструкция : аппарат укрепляют на двух опорных зубах, покрытых коронками, имеющими по два выступа с вестибулярной стороны. В промежутке между выступами располагается кламмер. Нижний выступ служит опорой для аппарата, верхний - для его фиксации. Для такой конструкции необходимо, чтобы коронки опорных зубов были высокие.
Другая конструкция : аппарат состоит из фиксирующей и действующей частей. Фиксирующая часть в свою очередь состоит из двух коронок, надеваемых на близкие к дефекту зубы и спаянных штангой. Действующая часть представляет собой протез, на базисе которого с внутренней стороны есть соответствующая выемка для штанги.
Для больных второй категории (при односторонней опоре) изготовляется базис, который заменяет резецированную часть нижней челюсти. Аппарат фиксируется на здоровой стороне при помощи опирающихся кламмеров. Искусственными зубами резекционные аппараты совсем не снабжаются или зубы ставятся таким образом, чтобы не было контакта с верхним зубным рядом. На стороне, прилегающей к здоровой части, аппарат снабжен наклонной плоскостью, предохраняющей отломок нижней челюсти от смещения.
Для больных третьей категории изготовляются резекционные протезы такой же конструкции, что и для больных второй категории, но они иногда при благоприятных условиях снабжаются еще отростком, заменяющим ветвь. Отросток соединяется с горизонтальной частью при помощи шаровидного шарнира (3. Я. Шур). И. М. Оксман высказывается против подвижной ветви (шарнир) ввиду ее травматичности.
Такова типичная конструкция резекционных аппаратов для каждой категории больных. Как видно из описания, во всех случаях следует стремиться к уменьшению моментов травмы и давления, которые могут оказать вредное влияние на.поврежденные ткани. С этой целью необходимо перед полимеризацией пластмассы покрывать модель оловянной фольгой и требовать тщательной отделки и полировки аппарата. Благодаря этим мероприятиям поверхность протеза получается очень гладкой. Кроме того, фиксируют аппарат на зубах здоровой стороны с таким расчетом, чтобы на слизистую оперированного участка передавалось минимальное давление.
Для уменьшения жевательного давления не ставят зубы в области резецированного участка или, как сказано выше, их ставят так, чтобы они имели только косметическое значение, но не функциональное. Это не уменьшает ценности аппарата, так как больной после резекции челюсти пользуется в послеоперационном периоде только жидкой пищей.
Протезирование после резекции половины нижней челюсти
При протезировании после резекции половины нижней челюсти приходится решать более сложные задачи, чем при удалении подбородочного отдела нижней челюсти. Трудности заключаются, во-первых, в более сложной фиксации протеза, поскольку замещающая часть располагается по одну сторону от системы крепления (кламмеры), она массивна и не имеет костной опоры. Во-вторых, после удаления половины челюсти (например, левой) здоровая часть (правая) смещается к средней линии и тем самым нарушает окклюзионные взаимоотношения с зубами верхней челюсти. В последующем это положение может закрепиться рубцами. Чтобы предупредить это осложнение, на фиксирующей пластинке устанавливают наклонную плоскость, смещающую при закрывании рта нижнюю челюсть в правильные окклюзионные взаимоотношения с верхней.
Фиксирующая часть резекционного протеза снабжается несколькими опорно-удерживающими кламмерами. Опорные зубы покрывают коронками, иногда с напайками.
Протезирование складывается из следующих этапов.
После изготовления коронок, которыми покрываются опорные зубы, снимают оттиск альвеолярного отростка нижней челюсти и по нему изготавливают фиксирующую пластинку, прилегающую к альвеолярному отростку и зубам здоровой стороны. Ее проверяют в полости рта и вновь снимают оттиск. Одновременно снимают оттиск альвеолярного отростка верхней челюсти. Отливают модели, устанавливают их в окклюдатор и проводят подготовку. Она заключается в следующем. Вначале отмечают границу остеотомии. За линией ее срезают все зубы, расположенные в области опухоли на 2-3 мм ниже основания альвеолярного отростка. Последние зубы, граничащие с линиями остеотомии, срезают на уровне шеек. Образовавшийся дефект заполняют воском, моделируют замещающую часть и делают постановку зубов. Затем воск заменяют пластмассой по обычной методике. В это время пластмасса фиксирующей части протеза соединяется с его замещающей частью. Протез отделывают и полируют. Протез обрабатывают антисептиком и накладывают больному по окончании операции.
Значительные трудности возникают при протезировании после резекции половины нижней челюсти, когда здоровая половина остается беззубой, или при протезировании после полного удаления нижней челюсти. Резекционные протезы в этом случае плохо фиксируются и функциональные качества их невелики. Но они позволяют сохранить контуры лица и способствуют восстановлению речи. При фиксации этих протезов максимально используют анатомическую ретенцию. Кроме того, применяют магниты и спиральные пружины, заключенные в нейлоновые трубки.
Резекцию челюстей проводят по поводу различных новообразований. Протезы, предназначенные для замещения утраченных тканей и органов, восстановления нарушенных функций (жевания, глотания, речи, дыхания), формирования ложа (протезного поля) для постоянного протеза называются замещающими протезами. Протезы, изготавливаемые при резекции челюстей, называются послерезекционными. Различают непосредственное послерезекционное протезирование и отсроченное протезирование . При непосредственном послерезекционном протезировании замещающий протез изготавливают до операции и надевают сразу после операции (на операционном столе), но не позднее 24 часов (иммедиат-протезы). Отсроченное протезирование подразделяется на раннее или ближайшее протезирование, которое проводится в ближайшее время после операции в период заживления раны, то есть в первые две недели, и позднее или отдаленное протезирование , не ранее, чем через 1,5-2 месяца.
Протезирование при лечении приобретенных дефектов нижней челюсти.
На нижней челюсти различают резекцию альвеолярного отростка, подбородочного отдела нижней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию половины нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела, резекцию половины челюсти с экзартикуляцией и полное ее удаление.
Классификация приобретенных дефектов нижней челюсти (по Л.В.Горбаневой, с дополнениями Б.К.Костур и В.А.Миняевой). Согласно этой классификации, приобретенные дефекты нижней челюсти делятся на 6 классов:
1. дефекты и деформации при правильном сращении отломков нижней челюсти. В этих случаях может наблюдаться дефект зубного ряда и альвеолярной части
нижней челюсти, который иногда распространяется и на базальный отдел челюсти. К тому же дефект может сочетаться с рубцовыми изменениями окружающих мягких тканей;
2. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков в неправильном положении. При этом наблюдаются значительные нарушения артикуляции зубных рядов в результате наклона отломков с сохранившимися зубами в оральном направлении или в сторону укороченной части тела нижней челюсти. Наблюдаются также рубцовые изменения близлежащих мягких тканей;
3. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков с помощью костного трансплантата;
4. дефекты и деформации при несросшихся отломках нижней челюсти после травматических повреждений;
5. дефекты нижней челюсти после резекции отдельных ее участков;
6. дефекты после полного удаления нижней челюсти.
Таким образом, по указанной классификации в 1-й-3-й класс включены дефекты и деформации нижней челюсти, когда непрерывность тела челюсти восстановлена благодаря сращению отломков между собой (1-й и 2-й классы) или с помощью костного саженца (3-й класс), а при дефектах 4-6-го классов непрерывность нижней челюсти нарушена.
Конструкция протезов, используемых при резекции нижней челюсти, обусловлена локализацией и протяженностью резецированного участка, количеством зубов на сохранившейся части челюсти и состоянием их пародонта.
Непосредственное протезирование после резекции подбородочного отдела нижней челюсти (по И.М.Оксману) показано при небольшом дефекте и при наличии достаточного количества устойчивых зубов для кламмерной фиксации.
Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи телескопических коронок, зубонадесневых фиксаторов, многозвеньевых и опорно-удерживающих кламмеров. Блок резцов, иногда включая клыки, делают съемным, чтобы в послеоперационном периоде можно было вытянуть язык во избежание дислокационной асфиксии. В передней части протеза имеется разборной подбородочный выступ для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Его присоединяют к протезу при помощи пластмассы холодного отверждения только после снятия швов.
Замещающий протез подбородочного отдела нижней
челюсти (с телескопической системой фиксации).
Н
епосредственное
протезирование после резекции половины
нижней челюсти (по И.М.Оксману).
Фиксирующая часть протеза удерживается
на сохранившихся зубах при помощи
многокламмерной фиксации. Если высота
клинических коронок опорных зубов
невелика, их покрывают коронками с
ретенционными пунктами. Наклонная
плоскость (съемная или несъемная),
расположена с вестибулярной стороны
зубов на здоровой части челюсти, и
удерживает фрагмент челюсти от смещения.
Нижний край протеза должен иметь округлую
форму, внешняя поверхность замещающей
части протеза должна быть выпуклой,
внутренняя – вогнутая с подъязычными
валиками для свободного размещения
языка.
Н
епосредственное
протезирование при резекции половины
нижней челюсти с восходящей ветвью и
суставной головкой (по З.Я.Шуру).
К дистальному концу замещающего протеза, составляющего тело челюсти, прикрепляется шарнир с пластмассовым стержнем с закругленным концом. Ветвь челюсти создают на операционном столе, наслаивая на стержень гуттаперчу или пластмассу холодного отверждения. С ее же помощью, в случае надобности, можно корректировать границы протеза.
П ротезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).
Замещающий протез изготавливают с подъязычными выступами для лучшей фиксации, зацепными петлями, втулками для пружин или магнитами.
После резекции челюсти рану ушивают, на зубы верхней челюсти накладывают шину из алюминиевой проволоки с зацепными крючками, вставляют резекционный протез и удерживают его с помощью резиновых колец. Через 2-3 недели кольца снимают и если фиксация образовавшимися рубцами недостаточна, то тогда используют межчелюстную фиксацию при помощи пружин или магнитов.
Резекция челюсти производиться обычно по поводу новообразований, дефект образуется в результате операции осуществленной в основном протетическим путем (протезированием).
Существует 2 вида протезирования:
- Непосредственной
- Последующее
Протезирование при резекции половины н/ч.
Техника изготовления
1. Для стабилизации опорных зубов при их неустойчивости покрывают два смежных зуба спаянными между собой коронками. Для лучшей фиксации протеза опорные зубы могут быть покрыты коронками с напайками.
2. Получение оттиска с коронками. При лучевой терапии коронки с напайками не делают.
3. Изготовление моделей.
4. Изготовление пластинки с кламмерами.
5. Изготовление наклонной плоскости на здоровой стороне. Она может быть смоделирована вместе с базисом с вестибулярной стороны, направлена вверх, при смыкании зубов, оставшийся фрагмент НЧ будет фиксироваться за счет наклонной плоскости. Она может быть съемной и фиксирующей на штифтах и втулках или может быть металлическая и припаиваться к кламмерам.
6. Припасовка фиксирующей пластинки.
7. Получение оттиска с пластинкой
8. Изготовление моделей: модель НЧ большего размера, чем модель ВЧ
9. Определение центральной окклюзии
10. Загипсовка в окклюдатор
11. По намеченному хирургом плану, отмечают границу будущей остеотомии. Со здоровой стороны срезают два зуба граничащие с опухолью, на уровне шеек. Остальные зубы над опухолью срезаю на 2-3мм ниже основания альвеолярного отростка.
12. Дефект заполняют воском. Моделируют резекционную часть протеза и ставят искусственные зубы. Искусственные зубы на больной стороне должны иметь с антагонистами минимальный контакт перекрытия
13. Базис позади зубного ряда должен быть удален и утолщен для поддержания мягких тканей в области угла НЧ
14. Нижний край протеза должен быть округлым, с язычной стороны, делается вогнутость для языка и подъязычные валики
15. Далее по обычной технологии. При отсутствии зубов на здоровой половине возникают сложности с фиксацией протеза. Зубы не ставят, вместо них – окклюзионный валик с отпечатками зубов – антагонистов. Блок резцов съемный (для принятия пищи), фиксация протеза с подбородочной пращой.
Протезирование после резекции половины верхней челюсти по Оксману
Протез изготавливают в 3 этапа:
1. Фиксирующая часть
2. Резекционная часть
3. Обтурирующая часть
Техника изготовления
1. Получение оттиска со здоровой половины
2. Коронки с напайками на опорные зубы напайка –это отрезок проволоки диаметром 1мм, длинна 4-5 мм припаивается к щечной стороне в горизонтальном направлении параллельно жевательной и режущей поверхности опорного зуба
3. Получение оттиска с коронками
4. Изготовление фиксирующей пластинки с кламмерами
5. Припасовка
6. Получение оттиска с пластинкой верхней челюсти и слепок нижней челюсти
7. Изготовление моделей
8. Определение центральной окклюзии
9. Загипсовка в окклюдатор
10. На модели верхней челюсти отмечают границы резекции в соответствии с планом операции
11. Срезают один зуб со здоровой половины, на уровне шейки, остальные зубы под опухолью срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, а с небной до середины неба
12. Дефект заполняют воском, ставят искусственные зубы; искусственную десну моляров и премоляров моделируют с валиком идущим в переднезаднем направлении, после операционный период валик образует ложе в слизистой оболочке щеки которая будет служить пунктом анатомической резекции
13. Заменяют воск на пластмассу. После операции протез накладывают на послеоперационную рану.
После заживления (от 3 до 6 месяцев) изготавливают обтурирующую часть протеза.
14. Для этого с внутренней поверхности протеза снимают пластмассу толщиной 0,5-1мм. На поверхность протеза наносят слой самотвердеющей пластмассы и получают точный отпечаток краев послеоперационной полости.