Функциональный анализ срыва. Профилактика срыва Технологии предупреждения срывов и их эффективность
Рецидив - возврат к употреблению наркотиков, алкоголя или других психоактивных веществ после периода воздержания, сопровождающийся восстановлением симптомов зависимости.
Различают рецидив и срыв, под которым понимается отдельный случай употребления наркотика или психоактивного вещества.
Главной задачей лечения и реабилитации зависимых от алкоголя и наркотиков является не только помощь пациенту в прекращении употребления этих веществ, но и обеспечение стабильности изменений образа жизни на продолжительное время. Эта точка зрения обусловлена рядом теоретических и практических исследований, посвященных поиску детерминант рецидива и разработке терапевтических программ, которые должны помочь пациентам противостоять срывам и рецидивам.
Определены психологические принципы преодоления зависимости от наркотиков, при нарушении которых возникает срыв и развивается рецидив болезни.
1-й принцип. Саморегуляция. Риск срыва уменьшается в соответствии с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения.
2-й принцип. Интеграция. Риск срыва уменьшается в соответствии с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к наркотизации.
3-й принцип. Понимание. Риск срыва уменьшается в соответствии с процессом понимания основных факторов, которые его вызывают.
4-й принцип. Развитие. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии ресурсов личности и стресс-преодолевающего поведения.
5-й принцип. Социальная поддержка. Риск срыва уменьшается при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки.
6-й принцип. Социальная компетентность. Риск срыва уменьшается при постоянном повышении знаний об окружающей социальной среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации.
7-й принцип. Самоэффективность. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности.
На основании суммарной модели профилактики срыва Т. Горским разработана модель терапии профилактики рецидивов - СМРТ. Эта модель является многосторонним методом профилактики возврата к употреблению наркотиков и алкоголя у зависимых от них лиц, прошедших первичное лечение и начавших выполнять программу выздоровления.
В модели выделяют пять целей.
Восстановление и/или формирование общего (глобального) жизненного стиля, препятствующего рецидиву. Развитие комплексного самовосприятия собственной жизни, зависимости и истории срыва (или срывов).
Разработка личного списка признаков угрожающего рецидива, в котором должна прослеживаться логика формирования срыва и причины перехода от стабильного выздоровления к срыву.
Формирование и развитие стратегий управления (преодоления) симптомами рецидива.
Развитие и структурирование программы выздоровления, направленной на формирование самоидентификации пациента и критическое управление признаками рецидива.
Развитие плана ранней профилактики рецидива, который будет воплощаться в жизнь пациентом и его значимыми другими лицами шаг за шагом для предотвращения возврата к употреблению алкоголя или других наркотиков.
Этот метод основан на принципах когнитивной, аффективной, поведенческой и социальной терапии и состоит из пяти первичных компонентов.
Определение признаков нарушения процесса идентификации.
Определение стратегий управления рецидивом.
Планирование выздоровления.
Тренинг профилактики рецидивов.
Основные психологические сферы, в которых проводится работа: мышление (когнитивная); чувствование (аффективная); действия (поведенческая).
Основные социальные сферы:
Интимные взаимоотношения.
Самое важное - помочь пациенту наладить функционирование с каждой из этих сфер.
По мнению автора данной модели, изменения - нормальная и необходимая часть жизни, но и главная причина стресса. Изменение легко может вызвать реакцию, которая «выбросит» человека из процесса выздоровления в динамику срыва, если человек не отдает себе отчет в происходящем или не готов справиться с этим.
Обычно изменения, которые часто «запускают» динамику срыва, начинаются с изменения установок, в частности, отношения необходимости следовать программе выздоровления.
Профилактика срыва включает следующие шаги:
Стабилизация;
Обучение пациента;
Определение предвестников срыва;
Пересмотр программы выздоровления;
Обучение инвентаризации;
Прерывание динамики срыва;
Вовлечение значимых людей;
Последовательное выполнение и подкрепление.
Успешная работа по профилактике рецидива должна быть завершена и подкреплена. Для этого необходимо:
Разработать дальнейший план предотвращения срыва и план выздоровления, используя работу в лечебной среде;
Объединить планирование профилактики срыва с продолжающимся лечением пациента и его семьи;
Объединить планирование профилактики срыва с планом поддержания трезвости.
Литература
Валентик Ю. В., Сирота Н.А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. - М., 2002.
Личко А.Е., Битенский В. С. Подростковая наркология. - Л., 1991.
Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М., 1994.
Пятницкая И. П., Найденова Н. Г. Подростковая наркология. - М., 2002.
Руководство по наркологии: В 2 т. / Под ред. Н. Н. Иванца. - М., 2002.
Цель – постепенный переход на более самостоятельное функционирование в открытой среде на основании приобретенной личностной устойчивости и зрелости, позволяющим функционировать в обществе без употребления ПАВ.
Задачи:
1 Совершенствование и стабилизация навыков и знаний, полученных на интеграционном этапе.
2 Коррекция приобретенных в результате заболевания зависимостью от ПАВ личностных особенностей.
3 Закрепление способностей к обучению (специальному и социальному), самовыражению и самореализации.
4 Обучение приемам эффективной коммуникации и выхода из конфликтных ситуаций.
5 Возвращение (формирование) утраченной системы ценностных норм и ценностной ориентации.
6 Полная нормализация семейных отношений и коммуникативных навыков.
Акцент переносится на психосоциальный аспект МРП, преследующей достижение основной цели – восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств пациента, возвращение его в семью и общество.
С целью коррекции внутриличностных и психосоциальных проблем пациента, с учетом клинического полиморфизма и типологического многообразия зависимой личности психотерапевтическая работа становится более индивидуальной и дифференцированной. Основным методом лечебного психотерапевтического воздействия является краткосрочная личностно-ориентированная терапия, которая направлена на вскрытие ранних личностных конфликтов и уязвимых свойств личности, на выявление патологических поведенческих паттернов, а также на коррекцию зависимых качеств личности. Она может проводиться в рамках как индивидуальной так и групповой психотерапии. Групповые формы работы являются предпочтительными, поскольку в группах за счет сети переносов личностных конфликтов на соучастников работы травматизация протекает более мягко, создаются условия для параллельного анализа объектных отношений и возможность более детального анализа собственных социальных связей, на примере других больных моделируются собственные личностные и межличностные конфликты, в том числе и связанные с формированием зависимого поведения. Для расширения сети переносов и более объективного воссоздания собственных проблем желательно включение в работу ко-терапевта другого пола.
Одновременно активно организуется психосоциальная работа, целью которой является восстановление, коррекция или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, восстановление или гармонизация семейных отношений. Для этого увеличивается объем физической и интеллектуальной занятости пациентов, стимулируется их профессиональная ориентация, проводятся тренинги социальных навыков в условиях режима трезвости, пациенты активно участвуют в работе групп и сообществ само- и взаимопомощи в сообществах анонимных наркоманов (НА), анонимных алкоголиков (АА). При необходимости проводятся терапевтические мероприятия, направленные на лечение существующих у пациента заболеваний.
Темы индивидуального и группового консультирования:
1. Концепция лечения и соответствующие симптомы при химической зависимости.
2. Люди, места, вещи, вызывающие у пациента желание употреблять ПАВ.
3. Структура личного времени.
4. Влечение к употреблению.
5. Ситуации повышенного риска.
6. Социальный прессинг к употреблению.
7. Острые симптомы, возникающие после отказа от употребления привычного наркотика, способы их преодоления.
8. Употребление других наркотических веществ (алкоголя, лекарств, не прописанных врачом и др.).
9. Участие в группах АА, НА и в других группах само- и взаимопомощи.
Кроме того, групповое консультирование включает пошаговую работу по программе «12 шагов». Тема для обсуждения на каждой сессии может быть задана либо психотерапевтом или психологом, либо быть выбрана согласно индивидуальным потребностям пациента на данном этапе МР. Однако при проведении консультирования должны быть рассмотрены все указанные темы.
Образовательная программа охватывает следующие области:
Информационные занятия по концепции болезни и выздоровления;
Семейное образование;
Философия духовности;
Антистрессовая программа;
Профилактика инфекционных заболеваний (гепатит, ВИЧ и т. д.).
Целью проведения образовательных программ является изменение у пациента отношения к употреблению ПАВ и формирование представления о медицинских и социальных последствиях употребления ПАВ.
Основные темы информационных занятий по концепции болезни и выздоровления:
Наркомания, алкоголизм – болезнь.
Природа зависимости.
Поведенческие признаки зависимости.
Медицинские симптомы зависимости.
Формы психологической защиты у зависимых.
Психология поведения зависимых людей.
Нейробиологическая теория зависимости.
Программа выздоровления АА и НА.
Негативные личностные характеристики и их проявления при зависимости.
Рецидивы (срывы) и стратегии их профилактики.
Психологические факторы формирования зависимости.
Стыд и вина.
Семейное образование (основные темы):
Алкоголизм и наркомания – болезнь семейная.
Дисфункциональные семьи. Что это?
Созависимость: признаки и симптомы.
Философия духовности:
Цель проведения занятий по философии духовности – формирование у пациента духовных ценностей и потребностей, а также чувства сопричастности к силе, большей, чем его собственная, что поможет ему развить стиль жизни, свободный от наркотиков.
Понятие духовности.
Три основных компонента выздоровления: честность, открытость, готовность стараться.
Духовные потребности и ценности.
Концепция Высшей силы в процессе выздоровления.
Антистрессовая программа:
Цель проведения антистрессовой программы – научить пациентов справляться с напряженными жизненными ситуациями, познакомить с техниками саморегуляции без употребления ПАВ.
Занятия по профилактике инфекционных заболеваний:
Целью этих занятий является информирование пациентов об инфекционных заболеваниях, сопутствующих употреблению ПАВ, и методам профилактики, формирование у пациентов ответственности за их здоровье и здоровье других людей.
Важная вспомогательная роль отводится трудотерапии (трудовые мастерские, дежурство на кухне, помощь персоналу в уборке отделения), которая должна иметь гуманистическую направленность (например, участие в различных формах благотворительной деятельности) и учитывать креативные данные пациентов (оформление отделения, составление санбюллетеней, помощь врачу при проведении лекционных занятий). Для формирования сознательного позитивного самотворчества и повышения самоуважения личности, для режимной организации психотерапевтической среды используется гуманистическая и духовно-ориентированная психотерапия. Наряду с психо-социальными реабилитационными мероприятиями на данном этапе продолжается лечение резидуальных психических и сомато-неврологических расстройств.
Таким образом, стабилизационный этап включает:
־ стимулирование или выбор профессиональной ориентации, увеличение объема физического и интеллектуального труда,
־ вовлечение пациентов в работу групп само- и взаимопомощи;
־ подготовку к выписке из реабилитационного учреждения и функционированию в открытой социальной среде.
Координаторы этапа – психолог и/или специалист по социальной работе.
Продолжительность стабилизационного этапа МР определяется УРП пациента и бывает различной:
Для пациентов с высоким УРП – 3-4 месяца
Для пациентов со средним УРП – 8 – 10 месяцев;
Для пациентов с низким УРП – 20-22 месяца.
По продолжительности выделяют три варианта программы МР, что в свою очередь зависит от продолжительности стабилизационного этапа программы МР:
3– 4 месяца при 6-месячной программе МР;
8-10 месяцев – при одногодичной программе МР;
20-21 месяц – при двухгодичной программе МР.
Эффективность мероприятий реабилитационного периода МР оценивается по готовности пациента воздерживаться от приема ПАВ и продолжать участие в дальнейшей программе МР, по степени вовлеченности в процесс МР, по изменениям, происходящим с личностью пациента (мышление, эмоциональное реагирование, поведение, физическое здоровье).
3. Постреабилитационный (профилактический) период ЛРП (программы поддерживающей МР).
Цель – достижение полной и стабильной социальной интеграции, при условии физического и психического благополучия и воздержания от употребления ПАВ.
Задачи:
־ Профилактика рецидивов заболевания, организация социальной и психологической поддержки пациента и членов его семьи.
־ Поддержание физического и психического благополучия.
־ Нормативность поведения.
־ Личностная и социальная ответственность.
־ Эффективное функциональное взаимодействие с окружающей средой и реабилитационным учреждением.
־ Коррекция самооценки и восприятия личностного успеха или неудач
־ Социальная востребованность.
־ Самоконтроль постреабилитационных мероприятий, посещение групп само- и взаимопомощи (НА, АА).
В этот период пациент находится в режиме МР в амбулаторных условиях, которая предусматривает участие пациента в групповой терапии, ведение дневника эмоциональных состояний, работу по шагам, посещение собраний АА или НА и работу со спонсором по программе «12 шагов».
Пациенту обеспечена возможность получать поддержку персонала и сообщества АА и/или НА, консультироваться в отношении последствий своего поведения и эмоциональных реакций, развивать иные по сравнению с прошлыми социальные связи. Важной составляющей частью данного этапа является активное (ежедневное) посещение собраний АА или НА и работа с куратором. К моменту окончания этапа пациент должен подготовить совместно с психологом развернутый план поддерживающей терапии и дальнейшей работы с выявленными в процессе лечения психологическими проблемами.
Модель пациента . Пациент постепенно входит в семейную и социальную среду. С помощью сотрудников и членов терапевтического сообщества он овладевает новыми для себя либо забытыми приемами межличностного общения, эмоционального реагирования, навыками решения возможных конфликтов, осваивает модели трезвого поведения, устанавливает новые социальные связи, которые не связаны с употреблением ПАВ.
Координатором этого периода может быть психолог или специалист по социальной работе. По показаниям врач психиатр-нарколог оказывает консультативную, диагностическую и лечебную помощь.
Все этапы и периоды МР целесообразно реализовывать последовательно, что позволяет обеспечить преемственность и высокую эффективность каждого из этапов медицинской реабилитации. Конкретные сроки реализации программы МР определяются УРП пациента и достигнутыми результатами в рамках каждого последовательного этапа МР.
После завершения каждого периода и этапа МР члены реабилитационной бригады и представители старостата пациентов оценивают состояние пациента и коллегиально выносят решение либо о его переводе на последующий этап или период МР, либо решение о продолжении мероприятий текущего этапа или периода МР.
Совместная оценка результативности ЛРП членами наркологической бригады и старостатом имеет для пациентов большую достоверность и объективность, обычно не вызывает со стороны пациентов принципиальных возражений и обладает значительным воспитательным потенциалом. Формализация оценок может быть произведена в бальной системе и в индивидуальной карте пацинента заносятся соответствующие баллы по всем пунктам, отражающим полноту и качество участия в программе МР.
По окончании каждого этапа МР и при решении вопроса о переводе пациента на последующий этап МР члены наркологической бригады проводят аттестацию (оценку) результатов работы (достижений пациента) по следующим направлениям: этика поведения в реабилитационном отделении (центре), самообслуживание, отношение к труду, приобретение и совершенствование профессиональных навыков, отношения к семье, коммуникативные навыки, особенности межличностных отношений, критика к своему заболеванию, восприятие своего будущего и реальность планов на будущее и т.д. В результате коллегиально выносится решение о переводе пациента на последующий этап МР или оставляют пациента на прежнем этапе. Решение о переводе на следующий этап МР сообщается пациенту в официальной обстановке с обязательным соблюдением такой формальности как написание пациентом заявления на имя заведующего отделением (центра).
Если пациент по результатам проведенной аттестации не переводится на следующий этап МР, в индивидуальный план реабилитационной работы с ним вносятся необходимые изменения и дополнения. Продленный этап МР также завершается повторной лечебно-реабилитационной аттестацией.
К окончанию третьего (стабилизационного) этапа перед выпиской из реабилитационного отделения (центра) проводится обследование пациента и его итоговая аттестация, которая включает анализ данных соматического и психического состояния пациента, письменное тестирование (экзамен) и собеседование.
Аттестация проводится: а) членами реабилитационной бригады; б) членами психотерапевтических групп, учебного класса, производственного коллектива в которых находился больной.
Аттестационный экзамен включает письменные ответы на вопросы и компьютерное тестирование, к основным темам этого «испытания» относятся: понимание зависимости как болезни (медицинские, психологические, социальные признаки); последствия зависимого поведения; признаки обострения заболевания; навыки профилактики рецидивов и кризисных ситуаций; роль труда и учебы в выздоровлении; самооценка; критика к своему заболеванию; определение таких понятий, как: эмоции, воля, дружба, ответственность, совесть, долг, правдивость, трудолюбие, цель, карьера, семья, духовность и др.
Устное собеседование проводится в дружеской форме. Подготовленный к выписке пациент отвечает на вопросы других пациентов и членов реабилитационной бригады. Обязательно необходимо рассказать о себе, о своем заболевании, динамике выздоровления, собственных позитивных достижениях, о взаимоотношениях с семьей, о конкретных планах после выписки из реабилитационного учреждения. Итоговая аттестация завершается (желательно в присутствии родственников) добрыми напутствиями и вручением пациенту памятного подарка в виде своеобразного «свидетельства» о завершении реабилитационной программы.
Каждый последовательный период и этап МР предполагает организацию ряда структурных подразделений для дифференцированного решения задач, а также обеспечения последовательности и преемственности работы, в которых реализуются конкретные программы по профилактике, лечению и реабилитации.
Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов ЛРП:
1) Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ; отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение наркологической больницы (диспансера).
2) МР в стационарных условиях: отделение медико-социальной реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.
3) МР в амбулаторных условиях: отделение медико-социальной реабилитации (дневной наркологический стационар или наркологическое отделение наркологического диспансера (больницы).
4) Диспансерное наблюдение участкового врача психиатра-нарколога.
Порядок организации ЛРП организуется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. « 929н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология».
У любого человека, страдающего хроническим заболеванием, может быть его обострение или – рецидив («срыв»). Так же обострение заболевания может случиться и у больного зависимостью от психоактивных веществ – он может «сорваться». С одной стороны сам по себе рецидив заболевания не является чем-то экстраординарным в период становления ремиссии и трезвого образа жизни, с другой стороны срыв может нанести существенный урон здоровью больного зависимостью человека, ухудшить его психологическое состояние и социальный статус. В связи с этим больным зависимостью в процессе выздоровления необходимо уделять достаточно внимания противорицидивным мероприятиям. Однако для того чтобы осуществить эффективные действия по профилактике рецидива, а, порой, и купирования уже начавшегося развития предсрывного состояния или самого срыва, больному зависимостью от ПАВ следует достаточно хорошо понимать, какие факторы могут привести его к рецидиву, и уметь распознавать те симптомы, которые сигнализируют об этом.
В большинстве случаев развитие рецидива провоцируется появлением у больных зависимостью жизненных проблем, которые они не знают, как решать. Наличие таких проблем не говорит ни о чем-либо плохом, ни о чем-либо хорошем в процессе выздоровления больного зависимостью – подобные проблемы возникают в жизни любого человека, часто, вне зависимости от его желания или каких-либо обстоятельств. Для любых людей, в том числе и не больных зависимостью, вполне нормально встречаться с проблемами, которые они не могут самостоятельно преодолеть или не знают, как это сделать. Для больного же зависимостью важно понять, что в зависимости от того, какую тактику в своем поведении он изберет в подобной ситуации, у него будет продолжаться выздоровление или наступит рецидив.
В данной лекции мы рассмотрим две основные стратегии преодоления «нерешаемых» проблем – успешное и неудачное преодоление.
I. Успешное преодоление:
1 – осознание проблемы . Это означает – Вы поняли, что столкнулись с проблемой, которую не знаете, как решать.
2 – эмоциональное принятие того, что существование такой проблемы абсолютно нормально. У Вас нет причин стыдится или чувствовать за собой вину в связи с тем, что «нерешаемая» проблема появилась в Вашей жизни.
3 – отход, отстранение от проблемы . Такая тактика необходима в случае, если Вы «зациклились» на проблеме, вы не можете полноценно оценить ситуацию и не можете выбрать эффективный способ для ее решения. Если повторять вновь и вновь ошибочные действия, то можно еще больше ухудшить проблему. Для наиболее успешного разрешения сложной проблемной ситуации часто бывает необходимо прекратить «мыслительную жвачку» и дать себе отдохнуть для того, чтобы в дальнейшем расширить перспективу в выборе способов решения проблемы.
Пример: Согласно формальной логики, наиболее короткий путь из одной комнаты в соседнюю должен проходить через смежную между ними стену. При первом рассмотрении стена может показаться легко проходимой: она оклеена бумагой и что находится под бумагой не видно. Любой человек знает, что прорвать бумагу и пройти через нее не так уж сложно. Если следовать этим умозаключениям для разрешения проблемы, то вполне логично попытаться пройти через стену. Если не получилось сразу, то вполне закономерно попробовать повторить попытку, но с большими усилиями. После нескольких неуспешных попыток можно заметить, что вы уперлись лбом в стену – зациклились на проблеме. Попробуйте уперевшись лбом в стену увидеть что-либо вокруг – кроме стены (проблемы) ничего не видно. Соответственно, чтобы увидеть есть ли иные пути прохода в другую комнату (решения проблемы), надо отойти от стены – отстраниться, абстрагироваться от этой проблемы. После этого уже можно увидеть, что в комнате есть дверь и окно и тогда, увидев другие пути попадания в другую комнату – решения проблемы, можно либо пройти в нее через дверь или же, выпрыгнув в окно на землю, подняться по стене в окно необходимого вам помещения. Выбор одного из этих двух вариантов решения проблемы уже будет зависеть от ваших способностей усложнять себе жизнь.
К п.4. Если соседняя комната закрыта, то необходимо попросить от нее ключ у того человека, который знает, где он находится, т.е. – принять от него помощь.
К п.5. Но даже если у вас появился ключ, недостаточно его держать в кармане для проникновения в нужную комнату – необходимо комнату этим ключом отпереть и войти в нее, т.е. – совершить действия по разрешению проблемы.
4 – принятие помощи . Важным компонентом в тактике решения проблем является – способность обратиться к другим людям за помощью. В ряде случаев, например, связанных с правовыми аспектами, больные зависимостью часто не считают зазорным обратиться за помощью к юристу или адвокату, но по решению межличностных, а иногда и других жизненных проблем, обращение за консультацией к специалисту, почему-то не приветствуется и не считается достойным выходом из сложной ситуации. Однако, консультации специалистов, да и просто более опытных в выздоровлении от зависимости людей, могут существенно прояснить ситуацию с «нерешаемыми» проблемами в разных областях жизни выздоравливающего от зависимости человека.
5 – совершение действий
по разрешению проблемы. Только одних, даже очень правильных, знаний для преодоления проблем недостаточно. Выздоравливающему еще необходимо на основе имеющейся информации принять верное решение и совершить необходимые действия по устранению возникшей ситуации. Большинству людей известно: проблемы просто так не уходят, они требуют принятия верных решений и совершения действий, необходимых для их разрешения.
Вторая стратегия – неудачного преодоления «нерешаемых» проблем характеризуется тем, что процессе ее реализации больной зависимостью начинает патологическим образом использовать самозащитные виды поведения и мышления.
II. Неудачное преодоление:
1 – избегание и отрицание проблемы. На этом этапе выздоравливающий не хочет замечать наличие проблемы: он утверждает, что «это – не та проблема», «не проблема, вообще» или «проблема в другом», он не хочет обсуждать сложную ситуацию и избегает общения с теми людьми, которые пытаются обратить его внимание на то, что происходит с ним в реальности.
2 – стресс . Вслед за описанным выше поведением у больного развивается стресс.
В норме разум человека должен адекватно реагировать на то, что происходит в реальности. Тогда же, когда реальность человеком отрицается, ему приходится буквально выворачивать свое мышление, чтобы не замечать проблемы. Однако отсутствие понимания наличия проблем и отсутствие реакции на них не означает, что проблем нет. Прежние проблемы все равно будут преследовать выздоравливающего, причем, совместно с проблемами, возникшими из-за «вывернутого» мышления, они будут усиливать стресс.
3 – компульсивное поведение . Стресс вызывает дискомфорт, с которым необходимо что-то делать. Наиболее простым способом купирования дискомфорта для больных зависимостью может быть применение изменяющего настроение поведения (компульсивного поведения), которое в силу своей особенности (см. лекцию «Компульсивное поведение») может принести новые проблемы и некомфортные ощущения.
4 – избегание других . Внутренний дискомфорт и, как его следствие, высокая конфликтность, возникшие из-за стресса и компульсивного поведения, вынуждают человека значительно ограничить контакты с окружающими людьми.
5 – новые проблемы . Естественным результатом стресса, компульсивного поведения и изоляции от других людей является появление новых проблем.
6 – избегание и отрицание новых проблем . Повторяется все, что описано в п. 1 данной стратегии. С этого момента начинается новый цикл стратегии неудачного преодоления. Фактически, после нескольких таких циклов у больного зависимостью может достаточно серьезно нарушиться способность эффективно преодолевать даже обычные жизненные проблемы.
Выздоравливающий, склонный преодолевать проблемы с помощью стратегии «неудачное преодоление», может часто «срываться».
Используя стратегию неудачного преодоления проблем, больной зависимостью начинает продвижение от применяемого им «отрицания» и «избегания» к рецидиву.
Первое на что следует обратить внимание для распознания и предупреждения рецидива выздоравливающему от зависимости человеку – это на имеющиеся в его жизни факторы, указывающие на высокий риск развития срыва. Само по себе наличие этих факторов может ничего не значить: они указывают на возможность развития срыва – и не более. Разобраться же полностью, как возникает и развивается рецидив («срыв»), можно только рассматривая в совокупности все нарушения, проблемы и все предупреждающие о срыве сигналы, которые образуются в текущей жизни выздоравливающего человека.
В данной лекции мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся компоненты, формирующие ситуацию развития рецидива.
ФАКТОРЫ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ СРЫВА
1. Лица, склонные к продуцированию высокого уровня стресса в своей жизни.
Эти люди постоянно находят причины для активной борьбы, направленной как на устранение собственных личностных недостатков, так и на изменение «неправильного» поведения других людей. Такие люди чрезмерно критичны к себе и к другим, или же, наоборот, чрезмерно идеализируют что-либо или кого-либо, и это мешает им адекватно воспринимать реальность. Обычно они не удовлетворены тем уровнем жизни, который характерен для имеющегося у них этапа восстановления. Для устранения имеющейся неудовлетворенности они пытаются форсировать процесс выздоровления, что, обычно, еще больше увеличивает уровень стресса.
2. Образ жизни с высоким уровнем риска по развитию срыва.
Обычно о таком образе жизни человека говорит либо большая ответственность, которая на нем лежит, например, на работе, либо насыщенная событиями или опасностью деятельность, или же, наоборот, когда в жизни больного мало деятельности. Бездеятельность обычно вызывает скуку: как проще всего устранить скуку, знает любой химически зависимый человек: употребил психоактивное вещество и – сразу хорошо и весело. Кроме того, достаточно часто повышение уровня риска по развитию срыва провоцирует деятельность, которая не соответствует умениям, а также природным склонностям и способностям выздоравливающего человека.
3. Социальный конфликт или серьезное социальное изменение.
Это может быть конфликт больного со своими близкими или с окружающими его людьми. Это так же может быть: потеря привычной работы, семьи, близкого человека, смена места жительства и многое другое, что достаточно резко меняет привычную социальную ситуацию у человека.
4. Плохое состояние здоровья.
Если больной зависимостью невнимателен к признакам своего заболевания, то такое поведение может физически ослабить его и привести к частым, порой тяжелым, соматическим болезням. Если больной зависимостью часто или тяжело болеет, у него даже может не быть сил для поддержания программы выздоровления: он не сможет посещать группы АА/АН, работать по Шагам программы, общаться со «спонсором» и т.д.
5. Неадекватная программа выздоровления.
Сигналом этого являются усталость и нежелание что-то делать для своего выздоровления, а также благодушие и самодовольство: «Жизнь наладилась – и мне уже не угрожает никакой срыв» – думает больной. В этот момент следование программе выздоровления ограничивается необходимым минимумом рекомендаций: как правило, больные изредка посещают группы, а остальные рекомендации программы сообщества АА/АН почти полностью игнорируют. Такое поведение не позволяет улучшать качество трезвости и жизни и, в конце концов, приносит больному зависимостью неудовлетворение собственным выздоровлением.
СОБЫТИЯ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ СРЫВА
1. Мысли повышающие уровень стресса.
Нарушения мышления, имеющиеся у больных зависимостью, позволяют им даже в обычной ситуации испытывать стресс. С помощью особых иррациональных «размышлений» и «анализа» («накрученное мышление» см. лекцию «Депрессивный синдром», «Нарушения мышления») больные зависимостью умудряются усложнить и ухудшить самые простые проблемы. В русском языке используется для определения такого способа мышления выражение: «раздуть из мухи слона». Наиболее часто включают стресс мысли о том, что: «У меня (больного зависимостью) ничто и никогда в жизни не придет в порядок». Это умозаключение не соответствует реальности. Больной зависимостью вполне может наладить многие компоненты своей жизни. Единственное, что вряд ли сможет получиться – это потребление психоактивных веществ без возникновения негативных последствий.
2. Болезненные эмоции.
Часто больные зависимостью делят свои эмоции и чувства на хорошие, которые можно и нужно испытывать, и на плохие, которые испытывать нельзя. Соответственно, зависимые люди пытаются игнорировать неприятные («запрещенные») чувства. Такой подход значительно обедняет и осложняет процесс выздоровления. Эмоции (чувства) не могут быть плохими или хорошими, разрешенными или запрещенными, они просто есть: эмоции выполняют свои особые функции в жизнедеятельности человека – показывают что, что-то либо плохо, либо хорошо в его психической деятельности.
Пример: Многие больные зависимостью, начиная процесс выздоровления, занимаются, согласно рекомендациям, анализом чувств за прошедший день. Часто, не до конца понимая смысл этого задания, они считают, что позитивные чувства, возникающие у них, говорят о том, что выздоровление идет хорошо, а неприятные эмоции выздоравливающему просто не нужны – их надо забыть или куда-нибудь «задвинуть». Такое вольное отношение к эмоциям обычно приносит новые проблемы в жизнь человека.
Эмоции – это то, что выделяет организм после взаимодействия с реальностью. Тот же процесс выделения, по аналогии появления неприятных чувств, происходит, когда человек что-то не то съел. Можно посмотреть на этот «продукт» несварения желудка, решить, что это все абсолютно не нужно и спустить в унитаз. Такие действия можно совершать каждое утро, до полного истощения организма. Но гораздо эффективнее понять, откуда взялось несварение желудка, и перестать есть тот несвежий продукт, который вызвал неприятности. Соответственно, неприятные эмоции тоже нужно распознавать и необходимо анализировать откуда они взялись, что бы в дальнейшем не повторять ошибочных действий, приводящих к их возникновению.
3. Болезненные воспоминания.
Психотравмирующие ситуации (особенно, связанные со страхом за свою жизнь) навсегда остаются в памяти человека и, иногда, они могут проявляться при каких-либо, напоминающих психотравмирующую ситуацию, внешних знаках, например, звуках, запахах, телесных ощущениях и пр. При возникновении таких ситуаций человек может потерять ориентацию и контроль над собой – испытать чувство страха, раздражения, гнева и пр. без наличия в настоящем объективной причины для таких состояний, и выразить свое эмоциональное состояние на окружающих, например, в виде агрессии. Обычно вслед за этим могут возникнуть эмоциональные состояния такие как, например, чувство стыда и вины привычные для больных зависимостью в период потребления ПАВ. Возникновение таких привычных для периода злоупотребления алкоголем или наркотиками эмоциональных состояний может «автоматически» запустить процесс развития срыва
4 Создающие стресс ситуации.
Если человек не подготовлен, любая ситуация может вызвать стресс, Чтобы снизить уровень стресса, нужно увеличить время подготовки.
Пример: Ваш руководитель неожиданно попросил с Вас отчет о проделанной за какой-либо период работе. Можно попытаться сразу начать отчитываться, но если отчет требует уточнения данных, то можно запутаться и устроить самому себе стрессовую ситуацию. Менее травматично попросить время для выяснения и подготовки, необходимых для отчета данных. В такой ситуации очень удобно пользоваться Девизами АА/АН: «Не суетись» и «Тише едешь – дальше будешь».
5 Создающее стресс взаимодействие с другими людьми.
Есть люди, при общении с которыми, другие люди испытывают стресс, хотят они этого или нет.
НАРУШЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО (биологического) ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ.
Когда больной зависимостью пытается прекратить потребление психоактивных веществ, то он может почувствовать физическое недомогание. Это недомогание называется синдромом отмены (абстинентный синдром, похмелье, ломка).
Есть два типа проявления синдрома отмены – острый (кратковременный) и подострый (длительный). Когда человек, страдающий зависимостью от ПАВ, совершает попытку прекратить употреблять алкоголь или наркотики, он может испытать достаточно выраженные симптомы, вызванные острым синдромом отмены. Эти симптомы длятся от одного до десяти дней. В отличие от них, симптомы подострого синдрома отмены могут проявляться в период от 6 до 18 месяцев, после прекращения потребления ПАВ.
Острый синдром отмены обычно требует медицинского лечения, которое можно получить в наркологических лечебных центрах. Когда период лечения острого синдрома отмены (в течение 3-10 дней) заканчивается, больные могут подумать, что на этом лечение закончилось, что худшее позади и последующее выздоровление будет легким. До некоторой степени это – правда, но больше половины из них встречается с сюрпризом. Сюрприз называется – подострый абстинентный синдром. Если больной не знает о том, как проявляется подострый абстинентный синдром, то он может подумать, что сошел с ума, т.к. большинству выздоравливающих никто никогда не говорил о том, как проявляется подострый абстинентный синдром.
Симптомы подострого абстинентного синдрома включают в себя трудности с:
Ясностью мышления;
Управлением чувствами и эмоциями;
Избеганием несчастных случаев и травм;
Управлением стрессами;
Памятью;
Процессом нормального сна.
В периоды низкого уровня стресса эти симптомы гораздо менее выражены. В периоды высокого уровня стресса, особенно в период развития срыва, они возвращаются и проявляются достаточно активно. Это состояние в АА/АН иногда называют «сухое похмелье/ломка». Многие доктора называют это состояние «преходящей дисфункцией мозга». Когда симптомы выходят из-под контроля, их часто называют «признаки срыва» или «подготовка к употреблению».
Приблизительно одна треть всех химически зависимых имеют очень мягкий подострый абстинентный синдром. Симптомы присутствуют, но они минимальны. С этими симптомами легко справиться без угрозы для трезвости.
Вторая треть выздоравливающих имеет умеренный подострый абстинентный синдром. Эти люди чувствуют себя хорошо в периоды слабого напряжения (стресса). Если напряжение усиливается, симптомы начинают проявляться более интенсивно. В период высокого стресса возникает повышенный риск срыва.
Оставшаяся треть выздоравливающих испытывает тяжелый подострый абстинентный синдром. Их мозг настолько поврежден и страдает от последствий хронической алкогольной или наркотической интоксикации, что они не могут ясно мыслить, и их эмоции либо избыточны, либо немы. Такие люди наиболее склонны к «срыву».
Лечение подострого абстинентного синдрома.
Программа АА/АН предлагает три основных инструмента, которые могут помочь больному справиться со стрессами и тем самым с нарушением внутренних функций. Это:
Посещение собраний;
Работа со спонсором;
Использование в жизни лозунгов (Девизов) сообщества.
НАРУШЕНИЕ ВНЕШНЕГО (социального) ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ.
1 Самозащитное поведение.
На этой стадии хим.зависимые люди не хотят думать о том, что может помочь им в выздоровлении и прервет отрицание симптомов болезни. В результате они начинают избегать информации и людей, которые могут помочь им честно взглянуть на себя и увидеть свои проблемы. Они начинают защищать себя даже тогда, когда это не надо и не имеет смысла. Часто в этот период у больных зависимостью, как один из видов самозащитного поведения, проявляется повышенная забота о других, при этом забота о своем выздоровлении сводится к минимуму или прекращается вовсе: в АА/АН это называется "работа над чужой программой".
2 Кризис в построении полноценной жизни.
Обычно такой кризис возникает из-за отрицания больным своих чувств, самоизоляциии и несоблюдения правил поведения, обеспечивающих позитивный процесс выздоровления. Разрешение больным жизненных проблем часто происходит без соотнесения действий по их устранению и их самих с особенностями течения болезни зависимости от ПАВ и, соответственно, с правилами поведения больного человека в период становления ремиссии. Такое положение вещей не дает необходимого для продолжения дальнейшего выздоровления результата. Истинная проблема таких людей заключается в том, что у них в такой момент идет самонастройка на зависимое потребление.
Пример: Один из выздоравливающих устроился на достаточно высокооплачиваемую работу. На соседнем с ним участке заболел и уволился сотрудник. Руководитель организации попросил выздоравливающего поработать за том участке, одновременно увеличив ему зарплату. Несмотря на столь быстрое продвижение по службе, человек с зависимостью понял, что столь интенсивная работа мешает его выздоровлению. Он попросил начальника снять с него часть нагрузки и, соответственно, зарплаты. Начальник отказал ему, и выздоравливающий был вынужден уволиться и перейти на работу в другую организацию, с менее интенсивной нагрузкой. Этот пример конструктивного решения проблемы, но часто больные зависимостью начинают решать проблемы, переставая задумываться о соблюдении необходимых для выздоровления правил жизни. Желание заработать денег часто превращает выздоравливающего в трудоголика, и приводит к развитию срыва, т.к. обычно такому больному сложно поддерживать программу своего выздоровления.
3. Депрессивный синдром, расстройство и чрезмерные реакции.
Все более устойчивыми и тяжелыми становятся симптомы депрессивного синдрома. Эта симптоматика становится заметной даже для окружающих. Больные начинают отделять свою личность от возникающих в их жизни проблем. Они не могут реалистично планировать свои действия в течение дня. Они становятся раздражительными, в связи с чем чрезмерно эмоционально реагируют на незначительные проблемы и конфликты, которые ранее не вызывали бы негативных реакций и эмоций: из-за этого увеличивается количество конфликтов с окружающими людьми. Выздоравливающие доходят до такого состояния, когда не могут выполнять обычные рутинные дела. Возникает чувство отчаяния и выраженная физическая и эмоциональная усталость.
Когда появляются такие предупреждающие о развитии «срыва» сигналы, у больных снижается способность контролировать свои мысли и поведение, появляется тяга и саморазрушающие импульсы. Это приводит к возвращению симптомов потери контроля над жизнью.
ПОТЕРЯ КОНТРОЛЯ НАД ЖИЗНЬЮ.
1 Возвращение ошибочных суждений (убеждений).
Суждение (убеждение) - это комплекс представлений, обеспечивающих способность человека предполагать/предвидеть последствия своего поступка или поведения. Суждения могут быть реалистичные и ошибочные. Обычно суждения человека формируются: 1. в ранний период жизни на основании суждений имеющихся у воспитывающих его членов семьи; 2. в процессе дальнейшей жизни на основании выводов о личном взаимодействии с реальностью. Если суждения переданные человеку от членов семьи не основывались на реальности или больной зависимостью был длительное время не в контакте с реальностью, например, во время активного потребления или благодаря измененному болезнью мышлению, то суждения у него будут, скорее всего, ошибочными. В процессе выздоровления больной зависимостью человек вынужден для более эффективного функционирования постепенно менять ошибочные суждения на более реалистичные. Чем больше у зависимого реалистичных убеждений на момент вступления в процесс выздоровления, тем меньше ему надо менять своих суждений, и тем легче ему строить новую трезвую жизнь.
При потере контроля измененные ранее ошибочные суждения, как наиболее стойкие и привычные для больного, вновь возвращаются: например, появляется отказ от посещения АА/АН, отказ от необходимого лечения и т.д. Больные на этом этапе оправдывают эти ошибочные суждения, что еще более усугубляет неуправляемость их жизни.
1. У человека (например – у меня) имеется суждение, что стул, если на него сесть, должен его выдержать. При первом рассмотрении данное суждение – верное. Но если у стула подломлена или подпилена ножка, либо он недостаточно хорошо сделан, то после того, как на него сядешь, можно упасть. Значит – суждение о стуле было неверное, ошибочное. Следовательно, для дальнейшей жизни необходимо это ошибочное суждение поменять на более правильное: перед тем как садиться на стул, надо его проверить, т.е. не всякий стул может поддержать человека. Таким образом, выздоравливающий для успешного выздоровления должен, по мере выявления ошибочных суждений, менять их на более правильные. К сожалению, часто больные зависимостью начинают активно защищать свои ошибочные суждения: «Это не мое суждение неверно, это просто кто-то подпилил ножку, неправильно сделал стул и т.д. и т.п.». Ошибочные суждения очень легко не менять, только потребляя ПАВ. Следовательно, после длительной борьбы за свои ошибочные суждения вполне логично для такого человека вновь вернуться к активному потреблению, т.к. трезвая жизнь с использованием ошибочных суждений очень некомфортна.
2. Один из пациентов стационарной программы реабилитации в течение лечения обнаружил у себя и поменял массу ошибочных суждений. Выписавшись из стационара, он практически сразу же выпил алкоголь. После трехдневной алкоголизации он снова решил поступить в стационар. Когда с ним стали беседовать работники программы, то они ужаснулись: как будто предыдущего лечения не было – все ошибочные суждения, что у него были изменены в процессе лечения, вновь вернулись. Обычно специалистам по психотерапии зависимости не сложно установить потреблял ли больной в период лечения алкоголь или нет даже без специальных тестов: если у больного вдруг вернулись ошибочные суждения, измененные в период лечения, это говорит только о потреблении. Правда, определить это возможно только тогда, когда больной не сопротивлялся лечению и действительно выздоравливал.
2 Неспособность к эффективным действиям.
В этот период жизнь управляет выздоравливающими, а не они ей. У больных, как правило, возникает желание убежать от реальности и ничего не делать для улучшения собственного самочувствия.
3 Неспособность сопротивляться деструктивным импульсам.
Возвращается тяга, а с ней и желание действовать само разрушающим или самозащитным образом. Сил сопротивляться этому уже нет.
4 Дополнительное эмоциональное и физическое снижение.
Усиливается эмоциональный дискомфорт/боль. Ухудшается способность управлять жизнью. Они теряют чувство самоуверенности и самоценности. Усугубляется самоизоляция. Возрастает количество конфликтов с окружающими. Начинается навязчивая саможалость. Больные понимают свою лживость и отрицание, но, в основном, уже не могут остановить деструкцию и вернуться в процесс выздоровления. Появляются симптомы переутомления. Эмоциональное снижение приводит к ощущению усталости и безнадежности. Физическое снижение может привести к развитию серьезных заболеваний. Возникают мысли об употреблении наркотиков (алкоголя).
Если больной на этой стадии в состоянии принять к действию программу одного дня, он может вернуться к выздоровлению.
РЕЦИДИВ (СРЫВ)
1 Начало потребления алкоголя и/или других наркотиков.
Возникают мысли, что все названные выше нарушения может устранить потребление алкоголя (наркотиков), если суметь его проконтролировать. После чего, происходит начало потребления.
2 Возвращение деструктивных чувств: стыд, вина, угрызения совести.
Первое потребление приводит к возвращению и усилению этих чувств. Возрождается убеждение: "я – не больной человек, я – плохой человек".
3 Потеря контроля над употреблением.
Потеря контроля над потреблением у разных больных происходит с различной скоростью: сразу же, с момента первого потребления алкоголя или наркотика, может достигнуть того же уровня, что и ранее – до начала работы над программой выздоровления – в период активного потребления, или же может нарастать медленно, постепенно.
4 Развитие проблем со здоровьем и жизненных проблем.
По мере усугубления потребления, у больных начинают возникать серьезные проблемы в социальной сфере: разрушаются взаимоотношения с окружающими людьми, теряется рабочий и социальный статус и т.д. Нарастающая интоксикация может привести к серьезным нарушениям со стороны здоровья, например, инвалидности или смерти.
В конце концов, у сорвавшихся людей остается единственный выбор: прекратить потребление и вернуться к выздоровлению или умереть. Такой выбор обусловлен природой заболевания – зависимости от психоактивных веществ.
Срыв, рецидив и процесс срыва.Срыв как результат процесса ухудшения психологического состояния. Фазы развития срыва. Профилактика срыва. Функциональный анализ срыва.
1. Процесс срыва.
У зависимого есть пограничный уровень психологического напряжения, выше которого психика не справляется без ПАВ (психоактивные вещества – наркотики, алкоголь).
Процесс срыва – накопление напряжения (ухудшение психологического состояния) до такого уровня, когда психика не сможет с ним справиться без употребления.
Часто различают: процесс срыва – ухудшение психологического состояния, который приводит к употреблению; срыв – единичное употребление с возвратом в выздоровление; рецидив – полный возврат в употребление.
Употребление – не внезапный акт, ему предшествует процесс развития срыва. Меры по предотвращению употребления можно предпринять задолго до самой ситуации употребления.
Профилактика срыва: отследить процесс развития срыва и предпринять меры по его остановке (тем самым избежав последующего употребления).
Основные причины, запускающие развитие срыва: а.) стрессовые события; б.) ПАС (постабстинентный синдром); в.) внутренний психологический конфликт.
2. Фазы развития срыва и меры по предотвращению
Выделяется шесть фаз развития срыва.
1. Нарушение психологической стабильности . Признаки : появление внутреннего напряжения; небольшие ухудшения в мышлении, желаниях, эмоциях, поведении; появление беспокойства о себе и отрицание его факта; появление скрытности; вера в то, что все идет отлично. Меры по предотвращению : развитие личностных качеств, помогающих не накапливать напряжение. Главная цель этой фазы – личностный рост.
2. Развитие внутренних изменений . Признаки : развитие напряжение; избегание близких людей (которые могут заметить изменения во мне); самозащита (оборонительная позиция против обратной связи); вера в то, что никогда не сорвусь; сосредоточение на других, а не на себе; появление чувства одиночества и грусти; трудность в связывании событий друг с другом (видна лишь часть проблемы); компульсивное и импульсивное поведение (непродуманные поступки). Меры по предотвращению : обучение методам справляться с напряжением (релаксации и т.д.) Главная цель этой фазы – обучение навыкам управления стрессом.
3. Изменения поведения. Признаки : Сильное нежелание заниматься выздоровлением, невозможность рассмотреть жизненные проблемы с разных сторон (сужение кругозора), плохое планирование будущего, скатывание в эмоциональные состояния, из которых сложно выйти. Меры по предотвращению : самоанализ – анализ своих вредных стереотипов поведения, желаний, эмоционального реагирования, мышления и их последующее исправление. Главная цель для этой фазы – анализ и коррекция своей реакции (внешней и внутренней) на стресс.
4. Нарастание личностного кризиса. Признаки : ощущение бесконечного потока непрерывных проблем; ощущения тупика (невозможность найти приемлемое решение проблемы); проблемы с ясностью мышления; проблемы с эмоциональным реагированием (совершаю под действием эмоций поступки, о которых потом жалею); трудности с нравственной ориентаций (определения что хорошо, а что плохо); нарушение режима дня, сна, еды, появление эмоциональных состояний депрессии, вины, стыда, раздражения, или наоборот – эйфории, неадекватной радости и т.д. Меры по предотвращению : анализ ситуации, вызывающих стресс и выход из них. Главная цель – исключение факторов стресса.
5. Потеря личностного контроля . Признаки : неспособность контролировать свои мысли, чувства, желания, поведение; ощущения бессилия и беспомощности; отказ от помощи; скрытие своих проблем; прекращение работы по программе выздоровления (безуспешные попытки ее применения в конкретных ситуациях); сознательная ложь; признание потери контроля перед самим собой и безуспешные попытки его вернуть; разрушение системы ценностей; крайняя степень эмоционального напряжения. Меры по предотвращению : использование системы поддержки трезвости – посетить собрания АА/НА, терапевтические группы, поговорить с товарищами по выздоровлению, психологом, священником и т.д. Главная цель для этой фазы – снятие психологического напряжения.
6. Деградация . Признаки : ощущение безысходности (только три выхода – сойти с ума, покончить жизнь самоубийством, употребление алкоголя) или того, что все абсолютно в порядке; невыносимые чувства депрессии, фрустрации, вины, стыда и т.д. или эмоциональная тупость (ровное отношение к жизненным кризисам), или состояния крайней эйфории; осознанное планирование употребление или неосознанное создание ситуаций, где возможно употребление. Меры по предотвращению : специальная помощь – консультант по химическим зависимостям, психолог-аддиктолог, нарколог, спонсор, опытный член сообщества взаимопомощи и т.д. Возможно изоляция – реабилитационный центр или другое место, где смогут насильно удержать от приема наркотика, пока психологическое состояние не стабилизируется. Главная цель для этой фазы – удержаться от срыва.
Пример развития срыва : Изменился режим работы, начал больше уставать, при этом не признавался сам себе в этом (1 фаза). Впоследствии усталость усиливалась, замечания близких игнорировал, говорил, что все нормально (2-я фаза). Появилось нежелание ходить на группы и что-то делать по выздоровлению, сильно сократил количество посещений, практически исключил самостоятельную работы, предпринимал усилия упорядочить работу, но ничего не получилось (3-я фаза). На работе как будто захватил поток, трудно прийти в себя, дома появились споры, непонимания, на группы захожу только иногда (4-я фаза). Не могу ничего сделать с напряжением, несмотря на все попытки, дома постоянные скандалы, на группу – ничего не помогло (5-я фаза). Полное ощущение тупика, полностью прекратил ходить на группы – не до них, дома отношения разорваны, не вижу выхода (6-я фаза).
3. Функциональный анализ срыва
Функциональный анализ срыва – отслеживание опасных ситуаций, мыслей, эмоциональных состояний, желаний, поведения. После отслеживания необходимо произвести их анализ и найти способы коррекции. Делать это можно с помощью таблицы функционального анализа срыва. В это таблицу со столбиками ситуации, мысли, эмоции, желания, поведение следуем внести свои признаки срыва (можно воспользовавшись описание срыва, можно свои личные). Во второй строке следует проанализировать эти признаки. В третьей выработать способы их коррекции.
Пример функционального анализа процесса срыва:
Ситуации |
Мысли |
Эмоции |
Желания |
Поведение |
|
Признаки |
1. Мне не хватает сил на группы, нужно сократить. 2. Я могу со всем справиться сам. |
1. Усталость 2. Тревога |
1. Прекратить выздоровление |
1. Пропускаю группы. |
|
Анализ (чем опасно) |
1. Усталость может привести к употреблению. |
1. Группы – моя гарантия трезвости, выпью – не будет ничего. 2. Раньше не очень справлялся, приходилось искать помощь у алкоголя |
1. Опасное состояние 2. Тоже опасно |
1. Аналогично желанию начать употребление |
1. Увеличиваю опасность срыва |
Коррекция (как исправить) |
1. Пересмотреть график, убрать ненужные нагрузки. 2. Прорабатывать ситуации с семейным психологом. |
1. Нужно сократить другие дела, чтобы была возможность ходить на группы. 2. Нужно просить помощь |
1. Требуется режим отдыха. 2. Следует прорабатывать тревогу |
1. Моя цель – нормальная трезвая жизнь. |
1. Пересматриваю план выздоровления (вместе с консультантом). |
Профилактику срыва необходимо проводить каждую неделю!!!
Задания к теме «Профилактика срыва»:
1.
Вспомните 5 ситуаций, когда вы после некоторого периода воздержания опять возвращались к употреблению. Как бы вы могли заранее избежать употребления, заранее убрав психологическое напряжение другими способами.
2.
Определите, на какой фазе развития срыва вы находитесь сегодня. Опишите признаки этой фазы и конкретные ситуации, в которых они проявляются. Что вам необходимо предпринимать, чтобы остановить процесс развития срыва.
3.
Сделайте функциональный анализ процесса срыва.
4.
Вспомните период трезвости, который закончился употреблением. Опишите, как у вас развивался процесс срыва и разбейте этот процесс на фазы. Что можно было предпринять на каждой фазе развития срыва. Если сможете, опишите таким образом несколько периодов.
5.
Какие основные факторы у вас «запускают» (или могу запустить) процесс срыва и как вы можете их избежать.
С уважением, практический психолог Денис Старков http://www.starkov.kiev.ua/
Цель: преодоление анозогнозии, формирование установки на трезвый, здоровый образ жизни, мобилизация ресурсов личности, улучшение эмоционального состояния, сна, преодоление тяги к употреблению алкоголя, создание новых стереотипов поведения в ситуациях провокации на употребление алкоголя в рамках трезвости.
Для проведения релаксации используется мультимедийное оборудование. Мультимедиа – это взаимодействие визуальных и аудиоэффектов под управлением интерактивного программного обеспечения с использованием современных техник и программных средств. Мультимедийные средства объединяют текст, звук, графику, фото, видео в одном цифровом представлении.
В работе используются следующие формы: психосоциальные коррекции с релаксацией с использованием элементов музыкотерапии, арттерапии, аромотерапии, светотерапии. Результатом проведенных сеансов релаксации должна стать стабилизация эмоционального фона пациента.
1. Концепция лечения и соответствующие симптомы при химической зависимости.
2. Люди, места, вещи, вызывающие у пациента желание употреблять ПАВ.
3. Структура личного времени.
4. Влечение к употреблению.
5. Ситуации повышенного риска.
6. Социальный прессинг к употреблению.
7. Острые симптомы, возникающие после отказа от употребления привычного наркотика, способы их преодоления.
8. Употребление других наркотических веществ (алкоголя, лекарств не прописанных врачом и др.).
9. Участие в группах АА и АН.
Кроме этого групповое консультирование включает в себя пошаговую работу по программе «12 шагов».
Образовательная программа:
1. Информационные занятия по концепции болезни и выздоровления.
2. Семейное образование.
3. Философия духовности.
4. Антистрессовая программа.
Целью проведения образовательных программ является изменение у пациента отношения к употреблению ПАВ и формирование представления об употреблении как о патологическом влечении, которым можно научиться управлять.
Основные темы информационных занятий по концепции болезни и выздоровлению:
Темы занятий:
1. Наркомания, алкоголизм – болезнь.
2. Природа зависимости.
3. Поведенческие признаки зависимости.
4. Медицинские симптомы зависимости.
5. Формы психологической защиты у зависимых.
6. Психология поведения зависимых людей.
7. Нейробиологическая теория зависимости.
8. Программа выздоровления АА и АН.
9. Негативные личностные характеристики и их проявление при зависимости.
10. Рецидивы (срывы) и стратегии их профилактики.
11. Психологические факторы формирования зависимости.
12. Стыд и вина.
Семейное образование:
1. Алкоголизм и наркомания – болезнь семейная.
2. Дисфункциональные семьи. Что это?
3. Созависимость – признаки и симптомы.
Философия духовности:
Цель проведения занятий по философии духовности – формирование у пациента духовных ценностей и потребностей, а также чувства сопричастности к силе, большей, чем его собственная, что поможет ему развить стиль жизни, свободный от наркотиков.
1. Понятие духовности.
2. Три основных компонента выздоровления: честность, открытость, готовность стараться.
3. Духовные потребности и ценности.
4. Концепция Высшей силы в процессе выздоровления.
Антистрессовая программа:
Цель проведения антистрессовой программы – научить пациентов справляться с напряженными жизненными ситуациями, познакомиться с техниками саморегуляции без употребления ПАВ.
Занятия по профилактике инфекционных заболеваний:
Целью этих занятий является информирование пациентов об инфекционных заболеваниях, сопутствующих употреблению ПАВ, и методам профилактики, формирование у пациентов ответственности за их здоровье и здоровье других людей.
Темы индивидуального и группового консультирования:
1. Инструменты предотвращения рецидива.
2. Определение процесса рецидива, его начало и развитие.
3. Взаимоотношения с другими в выздоровлении.
4. Развитие образа жизни, свободного от наркотиков.
5. Духовность и религиозность.
6. Стыд и вина.
7. Личный опыт, личностный рост. Самооценка.
8. Недостатки характера.
9. Понимание и удовлетворение собственных потребностей.
10. Преодоление гнева и злости.
11. Релаксация и время отдыха.
12. Работа и управление деньгами.
13. Трансформация зависимого поведения, поиск новых моделей.
14. Самозабота.
Оценка эффективности реабилитационной программы
Организация реабилитационной работы с наркологическими больными требует постоянного контроля, мониторинга и динамической оценки ее реальной эффективности.
Инструментом оценки эффективности реабилитационного процесса может служить тестирование результатов каждого этапа реабилитационной программы (психологическое тестирование, анализ дневников динамики и т.д.), а также систематический биологический контроль за возможным приемом ПАВ (экспресс-тестирование иммунохроматографичесим методом на наличие наркотических веществ).
Для оценки эффективности реабилитационной программы важно учитывать не только количественные, но и качественные критерии, где важно учитывать все радикалы реабилитационного потенциала: наркологический, соматический, личностный, социальный. Все они складываются в показатель - «качество жизни».
Показатели результативности: количество пациентов, прошедших полный курс реабилитации, продолжительность ремиссии и качество жизни пациентов, прошедших реабилитацию в реабилитационном центре.
Критерии оценки «качества жизни»:
1) воздержания от употребления любых видов ПАВ;
2) продолжение работы по программе наркозависимого и его созависимых родственников;
3) занятость (трудоустройство, учеба и др.);
4) восстановление семейных отношений.
Мониторинг.
Мониторинг эффективности реабилитационной программы проводится ежегодно среди лиц, прошедших реабилитацию в реабилитационном центре. Мониторинг осуществляют специалист центра и волонтеры. Полученные данные можно вносить в личные дела пациентов или в информационный банк данных, разработанный в реабилитационном центре.
Механизм сбора информации о результативности реализации программы и оценки ее эффективности:
1) у пациента, окончившего реабилитацию, уточняются необходимые координаты (не изменился ли адрес проживания, телефон);
2) так как устойчивой ремиссией считается ремиссия сроком свыше 1 года, раз в год с пациентом встречается специалист реабилитационного центра или волонтер и проводит качественный и количественный анализ ремиссии по следующей форме:
Пример заполнения формы:
Патронаж 02.06.2014
При условии трезвости пациента заполняются соответствующие графы. Указывается срок ремиссии, посещает ли пациент группы поддержки для зависимых, участвуют ли его родственники в группах поддержки для созависмых, занятость (работает, учится), семейное положение на дату патронажа, а также отмечаются значимые изменения за прошедший год (например, женился, родился ребенок, восстановился в образовательном учреждении, закончил образовательное учреждение и т.д.). Пациент приглашается на группы или общие мероприятия, организуемые для выпускников.
При условии рецидива у пациента также заполняются соответствующие графы. Указывается дата срыва, уточняется факт занятости (продолжает ли пациент работать (учиться), указывается семейное положение на дату патронажа. Специалистами пациента проводится мотивационное консультирование с пациентом и, по возможности, с его родственниками на прохождение повторной реабилитации или работе по программам профилактики срыва. Срок ремиссии у таких пациентов аннулируется.
Патронажное сопровождение может проводиться в процессе посещения групп АА/АН, в исключительных случаях по телефону. Телефонное консультирование нежелательно, так как в значительной степени искажает реальную информацию о пациенте в связи с тем, что специалисты не контактируют с ним визуально и кинестетически.
Данные патронажа заносятся в социальные паспорта пациентов или в созданную компьютерную программу «Информационный банк».
Контроль ремиссии пациента должен осуществляться в течение 5 лет.
Приложение №1