Договор добровольное медицинское страхование (ДМС). Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой аспект Страхование медицинские организации не заключают договора с
Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.
Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:
ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .
Это быстро и БЕСПЛАТНО !
Что это
Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).
Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.
Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.
Отличие договора ОМС от ДМС
- договор ДМС предполагает, что пациенту предоставляется более качественный уровень медицинского обслуживания;
- договор ДМС от договора ОМС отличается тем, что его заключают на определенный, ограниченный перечень услуг;
- ОМС выдается бесплатно всем гражданам страны, является обязательной частью государственного страхования, а полис ДМС покупается за деньги по личной инициативе граждан, либо ДМС включается в соцпакет от работы;
- полис ОМС ограничен определенным стандартным набором бесплатных медицинских услуг в поликлинике, ДМС имеет расширенные возможности, позволяет получить дополнительные услуги наряду с гарантированными;
- в ОМС условия определяются государством, в ДМС все тарифы, программы назначаются страховыми компаниями;
- в ОМС источниками средств является государственный бюджет, а в ДМС взносы работодателей.
В договоре ДМС обязательно должны быть прописаны все тонкости, нюансы его исполнения.
Он должен заключаться в письменной форме и содержать в себе определенный перечень требований, без которых он будет признан недействительным.
Срок действия договора
Все сроки обговаривается двумя лицами – представителем страховой компанией и руководителем компании. Обычно он заключается ежегодно. Если в договоре не прописаны сроки, то он признается недействительным.
В договоре прописывается особый период, который называется выжидательным. По нему страховщик должен нести ответственность в случае возникновения страховых случаев, но после окончания такого периода.
Договор начинает действовать со дня подписания, но возможен и другой вариант — вступление в силу после первой оплаты страховых медицинских услуг.
Численность и имена застрахованных лиц
ДМС бывает двух видов: коллективное и индивидуальное.
В зависимости от вида перед составление договора заполняется заявление:
- на работника компании - если это коллективный ДМС договор;
- на страхователя лично, на членов его семьи - индивидуальный договор.
- Когда договор заключается на работников организации, то в роли страхователя выступает работодатель, руководитель компании, а застрахованными лицами — сотрудники фирмы.
Виды страховых случаев
Договор должен в обязательном порядке включать в себе разновидности страховых случаев . В этом официальном документы также должны быть указаны все исключения, те случае, которые не распространяются на страховку.
К страховым случаям относится обращение пациента за помощью в клинику, которая входит в список, включенных в программу добровольного страхования.
Договор может предполагать оказание разных видов помощи, как по-отдельности, так и совместно: от стоматологической, поликлинической до экстренной и скорой. Список услуг вписывается в приложении к договору.
К исключениям относится оказание медицинской помощи в случае получения травмы в неадекватном состоянии – алкогольном или наркотическом.
Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
Эти условия в договоре ДМС должны быть обязательно прописаны четко, без расплывчатых фраз и непонятного, витиеватого толкования, чтобы не возникло недоразумений.
К примеру, если оплата услуг по страховке была совершена несвоевременно, то договор теряет свою силу.
В соответствии с договором ДМС взносы по страховке можно вносить за один раз — единовременно или за несколько раз — рассрочка платежа.
Размер страховой суммы
Получать страховые выплаты вправе то лицо, в пользу которого заключен договор.
В случае возникновения страхового случая застрахованное лицо в обязательном порядке должно получить помощь от медиков тех клиник, прописанных в договоре, а медицинское учреждение должно получить оплату за оказанные услуги в соответствии с оговоренными тарифами.
Согласно договору перечень услуг может изменяться, варьироваться и в связи с этим страхователь может подвергать изменениям размер страховой суммы путем подписания дополнительных соглашений со страховщиком.
Права, обязанности и ответственность сторон
Компания, застраховавшая своих сотрудников вправе:
- проверять наличие услуг, оказываемых в мед учреждениях, их обоснованность.
- проводить проверку, насколько верна информация, прописанная страхователем в договоре;
- отказывать в оплате услуг, если это предусмотрено договором.
Страховая организация имеет свои права — предъявлять требования к своим страховщикам предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги лишь в тех клиниках, больницах, которые прописываются в договоре страхования ДМС.
Обязанности страховщика
- создавать необходимые условия для оказания медицинских услуг в соответствии с выбранной программой;
- выдавать полисы застрахованным гражданам на руки;
- не разглашать личные данные лиц;
- производить оплату услуг своевременно — в те сроки, которые прописаны в договоре.
Страхователь обязан
- при невозможности оказании услуг сообщать об этом страховщика;
- предоставлять полную информацию при заключении договорах обо всех обстоятельствах, факторах, которые могут, так или иначе, повлиять на оценку страхового риска;
- вовремя оплачивать услуги страховой компании.
Порядок заключения
Для заключения договора ДМС подается заявление, которое составляется непосредственно на страхователя, представителей его семьи или на сотрудников компании при коллективном страховании.
В заявление нужно указывать все личные данные, которые могут потребоваться для выбора программы, ее стоимости.
Сюда относят:
- профессиональную сферу деятельности;
- семейное положение;
- состояние здоровья - наличие хронических болезней, травм, перенесенные болезни, физическое состояние;
- возраст;
- место проживания.
При подписании договора, в котором содержатся повышенные гарантии, которые являются наиболее высокооплачиваемым, в заявление следует указать дополнительную информацию следующего характера:
- в каком возрасте умерли родители;
- предрасположенность к болезням;
- имеются ли у пациента наследственные заболевания;
- результаты основных анализов - крови, мочи и т.д.;
- выписки из истории болезней. Возможно, потребуется пройти
дополнительные обследования.
Это все требуется предоставлять страховой организации при заключении индивидуального соглашения, если же заключается коллективный договор, то все будет гораздо проще.
И никаких дополнительных сведений, бумаг предоставлять не потребуется.
После получения заявления страховая организация имеет право:
- отказать в страховании лица, если на то имеются объективные причины;
- пойти на риск, не поменяв условия договора, т.е. на стандартных условиях;
- пойти на риски, повысив тарифы и прописав в договоре особые условия.
В заявлении, которое необходимо заполнить для создания договора ДМС прописывается срок, в течение которого документ будет считаться действительным:
- определенный промежуток времени - поездка за границу;
- определенный срок - 1 год -10 лет;
- неопределенный срок.
Кто заключает
Заключается такой договор между организацией, работающей в любой сфере и независимо от числа сотрудников, работающих в ней и страховой компанией.
Пользоваться медицинскими полисами будут сотрудники организации, которая решила застраховать здоровье своих подопечных.
Страховая компания по договору ДМС обязуется оказывать медицинскую помощь в соответствии с выбранной программой.
Коллективный договор
Коллективный договор заключается между компанией любой сферы деятельности, любым количеством сотрудников и страховой компанией.
Под каждого клиента составляется индивидуальная программа ДМС, исходя из пожеланий страхователя.
Огромным преимуществом такого вида страхования является то, что благодаря его существованию можно застраховаться на льготных условиях по более дешевым тарифам, чем в случае с индивидуальным соглашением.
Индивидуальный
Индивидуальный договор ДМС заключать не так выгодно как коллективный, т.к. выплаты по страховым взносам будут гораздо выше, и платить придется уже не работодателю, а лично вам, членам вашей семьи.
Стоимость полиса ДМС будет зависеть от выбранной вами программы страхования и указанной в договоре, вашего возраста, наличия проблем со здоровьем.
Отдельно существуют специальные программы для страхования пожилых лиц, студентов, детей и прочих лиц.
Независимо от того, какой был заключен договор: индивидуальный или коллективный, у вас на руках будет находиться полис, по которому вы сможете обращаться за помощью в медицинские учреждения, указанные в договоре.
На сегодняшний день в нашей стране добровольное медицинское страхование - это единственная возможность получить медицинскую помощь на должном качественном уровне. Многочисленные проблемы районных поликлиник, очереди, грубость, отсутствие мотивации у работников, устаревшие клиническая и лабораторная базы приводят к необходимости воспользоваться страховым полисом ДМС.
Эта услуга введена с 1 октября 1992 года и включает в себя дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.
Стать владельцем полиса ДМС можно, заключив соответствующий договор со страховой компанией.
Договор добровольного медицинского страхования может включать одну или несколько медицинских услуг:
- Амбулаторно-поликлиническое обслуживание. Первичные и повторные осмотры врачей в клинике. Лечебные и диагностические манипуляции, направленные на купирование и диагностику острого или обострения хронического заболевания. Инструментальные и лабораторные методы исследования. Услуги процедурного кабинета. Восстановительные манипуляции. Оформление и выдача медицинской документации.
- Помощь на дому. Выезд врача на дом, если пациент по состоянию здоровья не может посетить клинику
- Неотложная медицинская помощь. Выполнение необходимых экстренных лечебных и диагностических мероприятий, в соответствии с имеющейся патологией.
- Стационар. Размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных, оперативных мероприятий по индивидуальным медицинским показаниям.
- Стоматология. Терапевтическая и хирургическая стоматология.
Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием.
Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.
Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:
- наименование сторон;
- сроки действия договора;
- численность застрахованных;
- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
- перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.
Договор ДМС начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании - на наемных работников.
В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию:
- возраст
- семейное положение
- профессия
- место жительства
- состояние здоровья на момент заполнения заявления
- наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний.
В случае заключения договоров с высокими гарантиями в заявлении могут попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни.
При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных.
Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются:
- фамилия, имя, отчество страхователя (застрахованного);
- домашний адрес и телефон страхователя (застрахованного);
- условия страхования;
- перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг;
- порядок и форма уплаты.
Если договор страхования заключается с юридическим лицом, то в страховом полисе указываются:
- наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета страхователя;
- условия страхования;
- программа медицинского страхования;
- перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным;
- срок действия договора страхования;
- количество застрахованных;
- размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;
- порядок и форма уплаты.
Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.
Страховым случаем признается обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.
Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.
Страховые взносы, уплачиваемые страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования, выбранного страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования, срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования.
По договору добровольного медицинского страхования страхователь обязан:
- своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;
- предоставить страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;
- обеспечить сохранность документов по договору страхования.
При этом застрахованный обязан:
- соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;
- заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.
Страховщик по договору страхования обязан:
- ознакомить страхователя с правилами страхования;
- выдать страховой полис (договор) установленной формы;
- при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;
- обеспечить конфиденциальность в отношениях со страхователем (застрахованным).
Действие договора страхования прекращается в случаях:
- истечения срока, на который был заключен договор;
- исполнения страховщиком обязательств перед страхователем по договору страхования в полном объеме;
- ликвидации страхователя - юридического лица в установленном законом порядке (смерти застрахованного – физического лица);
- ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством РФ;
- в других случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать:
· наименование сторон;
· сроки действия договора;
· численность застрахованных;
· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.
В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
62. Сущность и основы перестрахования
Перестрахование является необходимым условием обеспечения финансовой устойчивости страховых операций и нормальной деятельности любого страхового общества. Известно, что страхование базируется на теории вероятностей, и законе больших чисел. Согласно этому закону совокупное действие большого числа случайных факторов приводит при некоторых весьма общих условиях к результату, почти не зависящему от случая. Случайность проявляется как закономерность. В большинстве случаев страховые общества не имеют возможности создать идеально сбалансированный портфель рисков, поскольку количество объектов страхования небольшое или в портфеле содержатся крупные и опасные риски, которые вносят в состав портфеля элементы диспропорции. Кроме того, практика показывает, что любое страховое общество даже при тщательном отборе рисков при приеме их на страхование не может создать портфель полностью изолированных друг от друга объектов страхования, так как условиями страхования обычно покрываются различные опасности, которым застрахованные объекты могут подвергаться одновременно при наступлении катастроф: наводнений, ураганов, землетрясений, опустошительных пожаров и т.д. Однако в связи с тем, что финансовые средства и даже все активы любого страховщика составляют лишь небольшую долю общей суммы его ответственности перед страхователями по всему портфелю застрахованных объектов, указанные катастрофы (страховые случаи) могут не только значительно подорвать финансовую базу страхового общества, но и привести его к полному банкротству.
Для выравнивания страховых сумм принятых на страхование рисков и тем самым сбалансирования страхового портфеля, приведения потенциальной ответственности по совокупной страховой сумме в соответствие с финансовыми возможностями страховщика и, следовательно, для обеспечения финансовой устойчивости страховых операций и их рентабельности, получения взаимного участия в рисках, принятых на страхование другими страховщиками, существует институт перестрахования.
Перестрахование является системой экономических отношений, в процессе которых страховщик, принимая на страхование риски, часть ответственности по ним (с учетом своих финансовых возможностей) передает на согласованных условиях другим страховщикам с целью создания сбалансированного портфеля договоров страхования, обеспечения финансовой устойчивости и рентабельности страховых операций.
Перестрахованием достигается не только защита страхового портфеля от влияния на него серии крупных страховых случаев или даже одного катастрофического случая, но и то, что оплата сумм страхового возмещения по таким случаям не ложится тяжелым бременем на одно страховое общество, а осуществляется коллективно всеми участниками.
Страховщик, принявший на страхование риск и передавший его полностью или частично в перестрахование другому страховщику, именуется перестрахователем или цедентом. Страховщик, принявший в перестрахование риски, именуется перестраховщиком. Содействие в передаче риска в перестрахование часто оказывает перестраховочный брокер. Приняв в перестрахование риск, перестраховщик может частично передать его третьему страховщику. Такую операцию принято именовать ретроцессией, а перестраховщика, передающего риск в ретроцессию, - ретро-цессионером.
В период научно-технического прогресса происходит колоссальная концентрация материальных ценностей и, следовательно, рост страховых сумм по большому количеству объектов страхования: растет грузоподъемность морских судов и как результат этого - стоимость самих судов и перевозимых на них грузов, строятся заводы-гиганты, значительно увеличивается стоимость дальнемагистральных самолетов и т.п. Ни одна страховая компания не может принять на страхование подобные крупные риски, не имея твердого перестраховочного обеспечения сверх сумм, которые она будет держать на своей ответственности.
Во многих случаях страховые стоимости подлежащих страхованию рисков настолько велики (или опасны), что емкость отдельных рынков оказывается недостаточной, чтобы обеспечить страхование в полных суммах.
Перестр-е - это стр-е особого вида. Содержание его состоит в передаче части риска (рисков) в ответ-ть другому специализированному стр-щику, т.е. перестр-щику. Страх-ка, который непосредственно работает со страхователями относительно взятия на себя их рисков, называют "прямым стр-щиком", или стр-щиком, который передает риски. Процесс передачи части взятых на себя рисков другим страх-кам с целью создания такого стр. портфеля, который бы обеспечивал стойкость и рентабельность стр. операций, называют перестр-ем.
Перестр-щик - это стр-щик, который предоставляет страховую услугу "прямому стр-щику".
Процесс передачи риска называется цедированием риска или страховальной цессией. Стр-щик, который передает риск, называется цедентом, а тот, что принимает этот риск, - цессионарием
По форме взаимно взятых обязательств перестрахователя и перестрах-ка дог-ры перестр-ния разделяются на: факультативные (необязательные); облигаторные (обязательные); факультативно-облигаторные, или дог-ры «открытого покрытия»облигаторно-факультативные
Факультативное перестр-е
Дог-р факультативного перестр-ния касается одного риска в одной сделке. Это перестр-е позволяет перестр-щику получить точное представление о предложенном ему отдельном риске, прежде чем принять на себя обязанности по дог-ру перестр-ния.Предложение прямого страх-ка о факультативном перестр-нии должно содержать всю существенную информацию о риске, которая позволила бы перестр-щику правильно его оценить.После того, как перестр-щик изучил информацию, связанную с риском, он сообщает прямому стр-щику, какую долю в процентах или стр. сумме он примет в факультативное перестр-е.
Обычно подтверждение делается по телефону, телефаксу или отправлением подписанной копии предложения с указанием доли, на которую согласен перестр-щик. Условия заключенного таким образом дог-ра перестр-ния спустя некоторое время обычно опред. еще раз в письменной форме, подписанном обеими сторонами.
Перестр-щик может и отказаться от предл-го риска. Ему достаточно кратко обозначить причины отказа. Также он может предложить прямому стр-щику иные условия, чем указаны в предложении. Если же перестр-щик не отвечает на предложение, его молчание не может рассматриваться в качестве акцепта.
Дог-р факультативного перестр-ния вступает в силу с момента получения акцепта, если стороны не дог-рились об ином. Существенные изменения условий дог-ра прямого стр-ния в период его действия обязательны для перестрах-ка только в том случае, если он дал на то свое согласие.
Действие дог-ра факультативного перестр-ния прекращается автоматически по истечении установленного срока, если стороны не дог-рились об ином. За определенный период до возобновления, прямой стр-щик, как правило, предлагает перестр-щику продлить действие дог-ра и сообщает ему об изменениях в условиях дог-ра прямого стр-ния и о статистике прохождения дог-ра. Перестр-щик может отказаться от пролонгации дог-ра.
Облигаторное перестр-е
Значительный объем перестраховочной премии перестр-щики получают по дог-рам облигаторного перестр-ния.
Облигаторное перестр-е устанавливает более тесную связь между сторонами, чем единичные перестраховочные цессии. Наиболее важные принципы облигаторного перестр-ния сформировались благодаря перестрахованию с определением долей участия и эксцедентному перестрахованию. Не все из них имеют силу в отношении непропорционального перестр-ния, которое осуществляется на облигаторной основе.
По дог-ру облигаторного перестр-ния цедент обязуется передать в перестр-е все подробно описанные риски, т.е. перестр-щик, обязанный принять такие риски, не опред. и не оценивает риск в каждом конкретном случае.
Цедент облад. правом принимать риски по собственному усмотрению, определять страховую премию. Кроме того, он должен регулировать убытки так, как он считает нужным в общих интересах страх-ка и перестрах-ка. Объем и предел обязанности следовать действиям цедента соответствует праву страх-ка-цедента управлять своим бизнесом.
Перестраховочные платежи по дог-ру облигаторного перестр-ния опред. в проценте от суммы стр. платежей, полученных стр-щиком при закл. дог-ра прямого стр-ния.
Дог-р облигаторного перестр-ния заключается на неопределенный срок с правом взаимного расторжения. Такой дог-р выгоден для цедента, поскольку все заранее определенные риски автоматически получают покрытие у перестрах-ка.
Похожая информация.
Медицинское страхование, как форма социальной защиты работников, определяет возникающие правоотношения между сотрудниками и организацией, в случаях, прописанных в заключённом договоре. Согласно этому гражданин имеющий полис вправе получить надлежащую медицинскую помощь, которая будет оплачиваться из средств страховой организации.
Понятие страхового обеспечения работающих граждан
Каждая организация должна обеспечивать медицинское страхование работников с целью предоставления прав на получения необходимой помощи. Согласно этому все действия по обеспечению этих прав регламентируются нормами 326 федерального закона. Согласно данным положениям имеющие полисы, могут получать медицинское обслуживание. Которое оплачивается из средств страховщика.
Для обеспечения работающих граждан этим правом организация должна заключить договор обязательного медицинского страхования с организациями, которые получили лицензии дающие право заниматься деятельностью по предоставлению услуг застрахованным лицам.
В зависимости от субъекта, где расположена организация, она регулируется данным законодательством и актами принятыми руководством в области. Также их деятельность попадает под действие 323 и 165 федеральных законов.
Для обеспечения надлежащего исполнения права на предоставления бесплатных медицинских услуг своим сотрудникам, каждая компания должна заключить со страховой компанией договор ОМС, который является основным документом для предоставления данных прав гражданам.
В документе прописываются реквизиты каждой из сторон, а также условия обеспечения действия принимаемого положения. Заключение договора является обязательным условием для всех организаций, имеющих у себя в штате сотрудников. По нему компания должна ежемесячно осуществлять страховые отчисления в установленных соглашением суммах в процентном соотношении от заработных плат, выплачиваемых работникам.
Договор обязан иметь в себе следующие пункты:
- стороны участники;
- предмет соглашения и обязанности каждой из сторон;
- размеры ежемесячных отчислений и сроки;
- правила по внесению взносов;
- срок действия соглашения и основания для его расторжения;
- ответственность каждой из сторон;
- дополнительные положения.
Все указанные выше пункты участники соглашения должны исполнять.
Стороны
Список участников договора:
- страховые медицинские компании в лице страховщиков;
- фирма, в лице страхователя, имеющая штат сотрудников.
Каждая сторона заключает данное соглашение в лице их представителей. У страховщика это может быть сотрудник имеющий право на заключения договора на основании выданной доверенности. У страхователя, это лицо, занимающее руководствующую должность, имеющий право заключать подобные соглашения.
Предмет соглашения и обязанности
В данном пункте прописываются следующие условия:
- страховая медицинская компания обязана представлять сотрудникам фирмы услуги и помощь в определённом объёме в медицинских учреждениях, с которыми она имеет соглашения;
- размеры услуг и помощи прописаны в территориальной программе, действующей в субъекте, где происходит заключения данного договора;
- фирма обязана производить ежемесячные страховые отчисления, установленные страховым законодательством в фонды;
- количество числящихся в штате сотрудников в фирме, которые подлежат страхованию;
- фирма обязана предоставить страховщику список всех сотрудников числящихся на момент заключения соглашения в штате;
- в установленные сроки фирма обязана предоставлять по выбывшим и зачисленным в штат сотрудникам;
- страховая мед. компания обязана выдавать полисы всем работникам фирмы в период 3 дней после подписания соглашения или при подаче списка с устроившимися на работу;
- страховщик обязан осуществлять контроль над надлежащим оказанием определённых в договоре услуг сотрудникам фирмы.
Стоит отметить, что обязательное медицинское страхование работников предприятия проводится в соответствии с принятой программой в субъекте. Условия предоставления объёма услуг и типов помощи могут в каждом регионе отличаться.
Размер взносов и сроки
Величина отчислений рассчитывается на основании действующих правовых актов сфере страхования. Фирма обязана проводить отчисления в размере 3,6% от выплачиваемых доходов своим сотрудникам. Также, согласно установленным правилам необходимо производить отчисления в фонды по ОМС каждый месяц.
Правила по внесению взносов
Производить отчисления в процентном соотношении от заработных плат в установленном размере в договоре, необходимо путём перечисления денежных средств на балансовые счета по указанным реквизитам в фонд субъекта. Вторую часть от суммы фирма должна перечислять на счёт федерального фонда.
Срок действия соглашения и основания для его расторжения
Стороны должны оговорить срок, в течение которого будет действовать договор. Если в период действия этого срока ни одна из сторон не заявит о расторжении соглашения, тогда его срок будет продлён на тот же период времени.
Случаи, по которым соглашение может быть расторгнуто:
- инициатива сторон участников о расторжении в период действия установленного договором срока;
- ликвидация фирмы;
- ликвидация медицинской компании;
- судебное решение о недействительности сделки.
При первом случае, сторона изъявившая желание расторгнуть договор, обязана за 1 месяц до планируемой даты расторжения уведомить другую сторону о своих намерениях.
При реорганизации фирмы все обязанности и права, установленные в данном договоре, перейдут её правопреемнику.
Ответственность
Стороны несут ответственность в следующих случаях:
- при нарушении отчислений денежных средств фирмой участником договора;
- при ситуации, когда страховщик ненадлежащим образом оказывает установленные договором виды услуг;
- при несвоевременной выдачи полисов.
Ответственность будут нести стороны участники, в виде штрафа установленным договором размере или процентном соотношении от суммы ежемесячных взносов.
Дополнительные положения
В договоре также присутствуют дополнительные условия:
- для восстановления утраченного полиса фирма должна произвести оплату в счёт страховщика;
- в случае если застрахованный работник нанёс вред своему здоровью, не соблюдая медицинского предписания, то страховщик вправе подать в отношении такого лица исковое требование на возмещение затраченных на его лечение выделенных средств;
- фирм должна назначить из своего штата представителя, который будет заниматься вопросами по координации отношений связанных с ОМС;
- каждая сторона получает данный договор в двух экземплярах заверенных их подписями.
Если возникают между сторонами споры, они обязаны их урегулировать в соответствии с действующим законодательством.
Договор о финансовом обеспечении ОМС
Данный тип соглашения заключается между территориальным фондом страхования и организацией, которая напрямую занимается обеспечение надлежащей помощи и услуг застрахованным работникам фирмы, с которыми она имеет соглашения.
Всю деятельность по финансовому обеспечению региональный фонд берёт на себя, выделяя необходимые средства по каждому конкретному случаю для лиц, которым необходима медицинская помощь.
Образец заполнения договора
Установленный согласно законодательству договор обязательного медицинского страхования образец для заполнения, можно скачать В представленном документе необходимо отобразить всю информацию о сторонах, как это было прописано в пунктах «содержание договора».
страхование военнослужащий россия зарубежный
Условие задачи
Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2006 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2006 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.
Вопросы к задаче:
Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?
С какого момента начинает действовать договор ОМС?
Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?
Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?
Отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи правомерен.
Согласно ст.4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
Договор медицинского страхования должен содержать:
- - наименование сторон;
- - сроки действия договора;
- - численность застрахованных;
- - размер, сроки и порядок внесения страховых взносов ;
- - перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
- - права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
По договору страхования сторонами являются страхователь, страховщик.
Страхователем называется субъект страхового правоотношения, обязанный платить страховые взносы, иначе именуемые страховой премией. В имущественном страховании страхователь (если договор заключен в его пользу) должен иметь страховой интерес (о нем см. ниже), к личному страхованию это требование не относится. Законом и (или) договором на страхователя могут быть возложены и дополнительные обязанности.
Страховщик - лицо, принявшее на себя обязанность уплатить при наступлении страхового случая страховое возмещение по имущественному страхованию или страховую сумму - по личному.
Застрахованное лицо - это физическое лицо, человек, с жизнью и здоровьем которого связано событие, влекущее обязанность страховщика выплатить страховую сумму.
В дано случае застрахованные работники организации В. являются участниками договора.