Данное клиническое обследование. Схема клинического обследования больного и написания истории болезни. Остальные графы паспортной части чаще всего заполняются в статистических целях
Клиническое обследование состояло из опроса, осмотра пациента и проведения клинических проб в области десен. При выяснении жалоб уточняли: наличие боли (боль от температурных, механических
раздражителей или самопроизвольные боли); кровоточивости десны (при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанно); подвижности зубов и их смещения; наличие экссудата, неприятного запаха изо рта; хронической механической травмы; дефектов пломб; эстетического дискомфорта.
При сборе анамнеза жизни выявляли степень вредности профессиональной деятельности, вредные привычки, характер питания, аллергологический статус, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Выявляли наличие у пациентов тяжелых соматических заболеваний, влияющих на состояние костной ткани челюстей, таких как сахарный диабет, системный остеопороз, заболевания щитовидной и паращитовидной желез. Пациентов с выявленными соматическими заболеваниями в группы исследования не включали.
Устанавливали продолжительность заболевания, время появления первых симптомов, проводилось ли ранее лечение по поводу данного заболевания (регулярного или случая к случаю), характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат лечения (стойкое улучшение, временное улучшение, отсутствие улучшения или ухудшение), отмечал ли пациент изменение положение зубов.
Объективное обследование начинали с осмотра лица и пальпации регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, шейных). Осмотр лица и фигуры позволяет оценить:
Конституционные особенности, осанку;
Лицевые признаки: симметричность левой и правой половины лица, пропорциональность лица по вертикали, соотношение верхней и нижней губ,
линию их смыкания, выраженность подбородочной и носогубных складок, положение углов рта, форма и размер зубов, степень обнажения их при разговоре и улыбке, наличие патологических изменений в углах рта (трещины, мацерация), свищевых ходов или рубцов, воспаления в челюстнолицевой области.
Проверяли функцию височно-нижнечелюстного сустава (путем аускультации и пальпации) при различных движениях нижней челюсти, обращали внимание на характер движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта, а также перемещение ее кпереди, кзади или в сторону.
При осмотре полости рта определяли состояние слизистой оболочки, ее цвет, тургор (степень отека), степень увлажненности, наличие морфологических элементов поражения, характер слюны. Важным звеном осмотра является оценка консистенции десны, что определяет характер воспаления (острый или обострение хронического). В ходе обследования отмечали распространенность патологических изменений: на уровне десневых сосочков, десневого края или прикрепленной десны. При пальпации десны (легком надавливании) отмечали наличие или отсутствие болезненности и выделения экссудата из пародонтального кармана. Обращали внимание на глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечки губ, языка, наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки преддверия рта (факторы риска патологии пародонта).
Оценивали состояние твердых тканей зубов: наличие эрозии эмали, клиновидных дефектов, острых краев зубов, патологической стираемости, выраженности бугров моляров и премоляров.
Особое внимание обращали на наличие кариозных полостей в области шейки зуба, а также осуществляли контроль над пломбами в полостях III, IV и V класса. При наличии обширных костных дефектов определяли жизнеспособность пульпы.
Оценивали также виды окклюзии зубных рядов, аномалии положения
отдельных зубов, наличие трем, диастем, скученности зубов. Только полное обследование пациента позволяет точно классифицировать те или иные аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определить аномалии размеров, положение челюстных костей, их взаимоотношения, то есть выявить обусловленность аномалии окклюзии, установив симтомокомплекс морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы. Для этого проводили дополнительные методы диагностики (антропометрическое измерение гипсовых моделей челюстей). Важным аспектом в объективном обследовании была оценка окклюзионных контактов с помощью артикуляционной бумаги «Daublecheck». Оценивали ранее изготовленные ортопедические конструкции, а также устанавливали, как осуществляется уход за протезами. Все указанные факторы могли явиться прямой или косвенной причиной заболеваний пародонта.
Осмотр заканчивали контролем качества чистки зубов, используя при этом раствор фуксина или эритрозина для полосканий. Обращали внимание на гигиенические навыки пациентов по уходу за полостью рта: когда, сколько раз в день чистят зубы, способ чистки, какие пасты и щетки используются, как часто их меняют.
Для осуществления контроля за гигиеной определяли гигиенический индекс зубной бляшки (PI) Silness and Loe (1964) до и после лечения. Он основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области. Врач проводит зондом по шейке зуба, слегка вводя его в десневую борозду (табл. 2.5).
При подсчете индекса полученные со всех поверхностей (щечной, язычной, медиальной и дистальной) цифровые значения складываются и делятся на количество обследуемых поверхностей при этом не обязательно учитывать все зубные ряды. Индекс можно подсчитать только на шести зубах: 16, 21, 24, 36, 41, 44 (индекс Рамфьерда).
Таблица 2.5
Гигиенический индекс зубной бляшки (PI) Silness and Loe
Проводили полное пародонтологическое обследование. Наличие кровоточивости и экссудации при зондировании десневой борозды. Эти клинические показатели указывают на активность заболевания. Кровотечение не является точным симптомом заболевания, однако, отсутствие кровотечения - очень надежный показатель здорового состояния десны. Наличие или отсутствие симптома кровоточивости определяли через несколько секунд после зондирования десневой борозды исследуемых зубов. Нет кровоточивости - 0 степень; при зондировании десневой борозды обнаруживается точечное кровоизлияние - I степень; появление пятна - II степень; межзубной промежуток заполнен кровью - III степень; сильное кровотечение, кровь заполняет десневую борозду сразу после зондирования - IV степень.
Определяли глубину пародонтальных карманов. Измеряли от края десны с помощью калибровочного пародонтального зонда (d = 0.5 мм), стандартизированное давление 240 на 1 см 2 (Van der Velden, 1979), регистрация с точностью до 1 мм. Инструмент располагают как можно ближе к поверхности зуба и аккуратно вводят в борозду или карман до достижения
сопротивления. Зонд проводят вдоль всей поверхности зуба, держа его параллельно к оси зуба. Необходимо провести снятие зубных отложений (зубного камня над- и поддесневого) до измерения глубины карманов для беспрепятственного введения зонда. Глубину пародонтальных карманов измеряли с четырех сторон - медиальной, дистальной, оральной, вестибулярной - от десневого края в вертикальном направлении до «дна» кармана, используя в качестве фиксированного уровня цементно-эмалевую границу (ЦЭГ). Определение глубины кармана, которая бывает не одинаковой у разных групп зубов и разных поверхностей одного зуба, позволяет наметить и выбрать метод хирургического лечения.
Классификация гингивальных рецессий по Миллеру
Таблица 2.6
Величину рецессии десны определяли с вестибулярной и язычной сторон с помощью пародонтального зонда, используя классификацию гингивальных рецессий по Миллеру (1985). Величина выражается в миллиметрах как расстояние от эмалево-цементной границы зуба до десневого края. Классификация гингивальных рецессий по Миллеру
подразделяется на 4 класса: I - рецессия не распространяется на мукогингивальное соединение, нет потери межзубных тканей; ІГ- рецессия распространяется на мукогингивальное соединение, нет потерй межзубных тканей; III - рецессия с потерей межзубных тканей, сохранены соседние ткани; IV - рецессия с потерей межзубных тканей, включая область соседних зубов (табл. 2.6).
Также клинически оценивалась подвижность зубов при помощи индекса Миллер (Miller, 1938) согласно этому индексу существует 4 степени подвижности зубов:
О - подвижность не определяется;
I - первые признаки подвижности;
II - отклонение коронки зуба в пределах 1 мм от его нормального положения;
III - заметная подвижность, зуб отклоняется от нормального положения более чем на Г мм в любом направлении или может ротироваться в лунке.
Ключом к верному диагнозу являются полный анамнез и подробный осмотр. Данные, полученные при обследовании, в совокупности с обзором предыдущих выписок пациента и диагностических обследований, дают ключ к дифференциальной диагностике и лечению. В медицине боли большинство пациентов повидали разнообразных специалистов, подвергались различным диагностическим обследованиям, и, в конечном счете, обратились в клинику боли как к последнему средству спасения. С продвижением научных исследований и улучшением обучения лиц, оказывающих первую помошь, эта тенденция начинает меняться, и уже больше пациентов направляются к специалистам отделений боли на более ранних стадиях заболеваний, с более благоприятным исходом в результате
1. Опрос пациента
Анамнез боли: локализация боли, время начала приступа, интенсивность, характер, сопутствующие симптомы, факторы, усугубляющие и уменьшающие боль.
Важно знать, когда и как появилась боль. Приступ боли должен быть точно описан (например, внезапный, постепенный или стремительный). Если известен провоцирующий фактор, время и обстоятельства возникновения приступа боли, то причину установить проще. В случаях травм на производстве и в автомобильных происшествиях состояние пациентов до и после получения травмы должно быть истолковано правильно и подтверждено документами.
Длительность боли очень важна. Если эпизод боли длится недолго, как острая боль, лечение следует направить на устранение причины. В случае хронической боли первопричина обычно уже устранена и. лечение должно быть сосредоточено на оптимальной (лительной терапии.
Для определения интенсивности боли использукт различные методы. Поскольку жалобы на боль совершенно субъективны, она может сравниваться только с болью самого человека, которую сн когда-либо испытывал; это не может сопоставляться с описанием *>оли другого человека. Используется несколько шкал для описания такназываемого уровня боли. Наиболее часто используемая шкала эг^ визуальноаналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли. Используя эту шкалу, пациенты должны установить маркер на 100 мм непрерывной линии между значением "нет боли" и "максимально вообразимая боль". Отметка оценивается с помощью стандартной линейки и записывается как цифровая величина между 0 и 100. Альтернативный «етод оценки интенсивности боли - использование вербальной цифровой оценочной шкалы. Пациент сразу определяет номер от 0 (нет роли) до 100 (максимально вообразимая боль). Вербальная цифровая оценочная шкала часто используется в клинической практике. Другой часто используемый метод-это вербальная ранговая шкал?, где интенсивность располагается в порядке от отсутствия бо™ к легкой, умеренной и сильной к максимальной переносимой.
Описание пациентом характера боли довольно полезно при рассмотрении различных типов боли. Например, жгучей или простреливающей часто описывают нейропатическую б*>ль, тогда как схваткообразной обычно называют ноцицептивную висцеральную боль (например, спазм, стеноз или закупорка). Боль, опж"ываемая как пульсирующая или стучащая, предполагает наличие сосудистого компонента.
Также следует отметить эволюцию боли от начала приступа. Некоторые типы боли меняют локализацию или распространяются дальше первичного очага повреждения или травмы. Направление распространения боли дает важные ключи к этиологии и, в конечном счете, диагностике и назначению лечения данного состояния. В качестве примера можно привести комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который может начаться в ограниченной зоне. такой как дистальные отделы конечности и затем распространиться проксимально и в некоторых случаях даже на контралатеральную сторРну.
Необходимо расспросить пациента о наличии сопутствующих симптомов, включая онемение, слабость, кишечные и/или мочеполовые расстройства, отеки, чувствительность к холоду и/или снижение двигательной способности конечности из-за боли.
Необходимо выявить факторы, усиливающие боль, так как иногда они раскрывают патофизиологический механизм боли. Раздражающие механические факторы, такие как различные позы или деятельность например сидение, стояние, ходьба, сгибание, подъемы могут помочь дифференцировать одну причину боли от другой. Биохимические сдвиги (например, уровень глюкозы и электролитов или гормональный дисбаланс), психологические факторы (например, депрессия, стресс и другие эмоциональные проблемы), и факторы окружающей среды (влияние диет и перемены погоды, включая изменения атмосферного давления) могут оказаться важными диагностическими ключами. Также необходимо установить и факторы, облегчающие боль. Определенные положения тела могут облегчить боль больше, чем другие (например, в большинстве случаев нейрогенной хромоты, сидячее положение - это облегчающий фактор, тогда как стояние или ходьба усиливают боль) Фармакологическое воздействие и "блокада нерва" помогают клиницисту установить диагноз и выбрать подходящее лечение
Пациента следует расспросить о предыдущем лечении. Сведения об анальгетической эффективности, длительности лечения, дозах и побочных эффектах лекарственных препаратов помогают избежать повторения методов или использования препаратов, оказавшихся неэффективными в прошлый раз. Список должен включать все методы лечения, включая физиотерапию, трудотерапию, методы мануальной терапии, акупунктуру, психологическое воздействие, и посещение других клиник боли.
Анамнез жизни
Оценка систем.
Оценка систем - это неотъемлемая часть полной оценки пациентов с хронической и острой болью. Некоторые системы прямо или косвенно могут иметь отношение к симптомам пациента, другие иметь важное значение для тактики ведения или лечения болезненного состояния. Примером является пациент с пониженной свертываемостью крови, которому невозможно применять инъекционную терапию; или кто-либо с почечной или печеночной недостаточностью, которому нужна корректировка доз лекарственных препаратов.
Ранее перенесенные заболевания.
Существовавшие ранее проблемы со здоровьем должны быть описаны, включая уже разрешившиеся состояния. Необходимо шрегистрировать предыдущие травмы и прошедшие или настоящие психологические или поведенческие расстройства.
Анамнез хирургических вмешательств.
Необходимо составить список операций и осложнений, желательно м хронологическом порядке, так как некоторые случаи хронической Лоли являются следствием хирургических процедур. Эта информация пажна для диагностики и определения тактики лечения.
Лекарственный анамнез
Врач должен ограничить и коррегировать прием пациентом лекар-
11 венных средств, так как необходим учет осложнений, взаимодействий и побочных действий этих препаратов. Опрос должен включать и обезболивающие препараты, безрецептурные и взаимоисключающие препараты (например, ацетаминофен, аспирин, ибупрофен и витамины).
Следует отметить аллергию и на лекарственные препараты и любую другую (например, на латекс, продукты питания, факторы окружающей среды) Следует подробно описать характер специфической аллергической реакции на каждый препарат или агент.
Социальный анамнез
Общий социальный анамнез.
В анализе психологических факторов необходимо понимание социального статуса пациента, материального обеспечения и мотиваций поведения. Имеет значение женат ли пациент, есть ли у него дети и работа. Важен уровень образования, удовлетворение работой, и отношение к жизни в целом. Курение и присутствие в анамнезе алкогольной или лекарственной зависимостей важны в оценке и разработке стратегии лечения. Вопросы образа жизни, о том, сколько времени необходимо для того, чтобы добраться до работы или сколько времени проводится перед телевизором, любимые виды отдыха и хобби, занятия спортом и сон дают практикующему врачу более полное представление о пациенте.
Семейный анамнез
Подробный семейный анамнез, включая состояние здоровья родителей пациента, родных братьев или сестер, и потомков, дает важные ключи для понимания биологического и генетического профиля пациента. Следует отметить наличие редких заболеваний. Должны быть установлены анамнез хронической боли, злоупотребление алкоголем или наркотиками, и инвалидность членов семьи (включая супруга) Ключи, которые не имеют прямой генетической или биологической основы могут помочь обнаружить наследственные механизмы и созависимое поведение
Профессиональный анамнез
Необходимо установить наличие у пациента законченного высшего образования и полученные научные степени. Обратите внимание на специфику настоящей работы и предыдущей профессии. Количество времени, затрачиваемое на каждую работу, причины увольнения, любую историю о судебном процессе, удовлетворение работой, гак же информация о том, работает ли пациент нолный день или частично занят, важны для профессиональной оценки. Важно установить, имел ли пациент группу инвалидности, снижение трудоспособности, проходил ли профобучение для инвалидов
2. Осмотр пациента
Клинический осмотр - это основной и ценный диагностический инструмент. На протяжении нескольких последних десятилетий, достижения в медицине и технике и лучшее понимание патофизиологии боли значительно усовершенствовали способы оценки состояния различных систем, но недостатки в точной диагностике у большинства пациентов, направляемых в клинику боли подчеркивают необходимость обследований, ориентированных на изучение деталей и подробностей.
Виды обследований включают как общие многосистемные исследования (десять систем органов: мышечно-скелетная, нервная, кардиоваскулярная, респираторная, ухо/горло/нос, зрительная, мочеполовая, кровеносная/лимфатическая/иммунная, психическая и кожная), так и исследование одной системы. В медицине боли наиболее часто обследуемыми системами являются мышечно-скелетная и нервная
Если часть диагностических или терапевтических процедур являются инвазивными, исследование должно показать, нет ли у пациента факторов риска для проведения этих манипуляций, которые необходимо принять во внимание. Коагулопатия, нелеченная инфекция, и конституциональная неврологическая дисфункция должны быть отмечены до введения иглы или катетера, или до имплантации какого- либо устройства. Особую осторожность следует проявлять в случае назначения локальных анестетиков пациентам с пароксизмами не уточненной этиологии, проводниковой анестезии пациентам с низкой толерантностью к вазодилятации, или назначение глюкокортикоидов пациентам с диабетом.
Следующие разделы описывают в общих чертах правила врачебного осмотра, включающего оценку мышечно-скелетной и нервной систем, имеющих значение в клинике боли. Осмотр начинается с оценки отдельных систем и обычно движется от головы к стопам.
Общий осмотр
Конституциональные факторы.
Рост, вес и основные показатели состояния организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, юмпература тела, и интенсивность боли) должны быть измерены и записаны. Обратите внимание на внешний вид, развитие, деформации, питание и уход за поверхностью тела. Необходимо внимательно изучить принесенные пациентом аппараты. От пациентов, злоупотребляющих алкоголем или курящих, может исходить специфический запах. Наблюдая за пациентом, который не знает о том, что на него смотрят, можно обнаружить несоответствия, незамеченные во время обследования.
Болевое поведение.
Обратите внимание на выражение лица, цвет и гримасы. Особенности речи показывают наличие эмоциональных факторов, так же как и алкогольной или медикаментозной интоксикации. Некоторые пациенты пытаются убедить врача в том, что они страдают от очень сильной боли, подтверждая свои устные жалобы стонами, плачем, судорожными движениями, хватаясь за болезненную область, излишне подчеркивая анталгическую походку или позу, или напрягая группы мышц. Это, к сожалению, затрудняет объективный осмотр.
Кожные покровы.
Оцените цвет, температуру, наличие сыпи и отечность мягких тканей. Изменения трофики кожи, ногтей и волос часто наблюдаются при комплексном регионарном болевом синдроме. У пациентов с диабетом, сосудистой патологией и периферической нейропатией, следует искать повреждения, которые могут быть причиной хронической бактериемии, требующей лечения до имплантации металлоконструкций (например, стимулятора спинного мозга или аппарата инфузионного насоса).
Системный осмотр
Сердечно-сосудистая система.
Систолический шум с распространением свидетельствует об аортальном стенозе, и пациент может иметь сниженную толерантность к гиповолемии и тахикардии, которые сопровождают быструю вазодилатацию (например, после применения спинномозговых локальных анестетиков и блокады симпатического или солнечного сплетения). У пациента с аритмией может быть мерцание предсердий, и он может принимать антикоагулянты. Необходимо проверить пульсацию артерий (диабет, комплексный регионарный болевой синдром и синдром верхней апертуры грудной клетки), наполнение вен, наличие варикозных расширений и капиллярной сетки. Сосудистую хромоту следует отличать от неврогенной хромоты у пациентов, обратившихся с диагнозом стеноза спинномозгового канала в поясничном отделе. Рост количества инвазивных кардиологических процедур, таких как аорто-коронарное шунтирование, увеличило количество молодых пациентов, получающих антитромбоцитарные средства.
Легочная система.
Исследование легких может обнаружить дыхательные шумы, такие как влажные хрипы, которые могут служить признаком застойной сердечной недостаточности и снижения сердечного резерва. Высокие свистящие сухие хрипы могут свидетельствовать о хронической обструктивной болезни легких. Следует соблюдать осторожность при блокадах в области грудной клетки из-за опасности пневмоторакса.
Мышечно-скелетная система.
Осмотр мышечно-скелетной системы включает оценку ходьбы и осанки. Оцениваются деформации и асимметрии. После сбора анамнеза врач обычно уже имеет представление о той части тела, в которой возникли симптомы поражения, В противном случае, требуется короткий осмотр клинически значимой области. Положительные тесты служат основанием для дальнейшего и более тщательного обследования пораженного сегмента. Пальпация мягких тканей, костных структур, малоподвижных и подвижных суставов может выявить разницу температур, наличие отечности, скопление жидкости, расщелины, треск, щелчки и болезненность. Функциональное сопоставление правой и!■ вой сторон, измерение нормальных изгибов позвоночника и провокация типичных симптомов с помощью манипуляций может помочь в определении механизма и локализации патологического процесса. Измерение амплитуды движений помогает выявить гипер- нли гипомобильность суставов. Проверка активных движений определяет гибкость, силу мышц и готовность пациента к сотрудничеству. Пассивные движения, с другой стороны, в случае правильного выполнения, позволяют выявить наличие боли, определить амплитуду, и объем. Большинство трудностей возникает при осмотре пациентов с постоянной болью, потому что они имеют тенденцию реагировать на "ольшинство манипуляций положительно, таким образом, делая ^ нсцифичность тестов низкой.
Специальные тесты.
Подъем выпрямленной нижней конечности (симптом Ласега): определяет подвижность твердой мозговой оболочки и дурального мешка на уровне Ь4-82. Чувствительность этого теста в диагностике грыж поясничных дисков 0,6-0,97, специфичность 0,1-0,6. Натяжение «едалищного нерва, начинающееся от 15 до 30 градусов, оценивается в положении лежа на спине. Это приводит в состояние натяжения корешки нервов от 1А до 82 и твердую мозговую оболочку. В норме амплитуда ограничивается натяжением подколенных сухожилий на уровне от 60 до 120 градусов. Подъем более, чем на 60 градусов вызывает движение в крестцово-подвздошном сочленении и поэтому может быть
* олезненным при наличии дисфункции этого сочленения.
Основные тесты крестцово-подвздошного сочленения, вызывающие боль в ягодичной области: (эти тесты проводятся для выяснения гого, в какой момент возникает боль в ягодице):
(а) в положении пациента пежа на спине скрещенными руками надавить на подвздошные кости кнаружи и книзу. Если появляется боль
IIягодице, повторить тест с участием предплечья пациента подклады- иаемого под поясничный отдел позвоночника для стабилизации поясничных позвонков.
(б) пациент лежит на больной стороне, исследующий с усилием надавливает на подвздошную кость в направлении срединной линии, ристягивая крестцовые связки.
(в) пациент лежит на животе, надавить на центр крестца в вентральном направлении.
(г) тест Патрика (боль обусловлена натяжением связок) - флексия.
абдукция, и вращение кнаружи бедренной кости в тазобедренном суставе с одновременным прижатием передней верхней ости подвздошной кости контралатеральной стороны, что приводит к натяжению передней крестцово-подвздошной связки.
(д) форсированная латеральная ротация бедра за согнутую в коленном суставе на 90° голень в положении пациента лежа на спине.
Оценка гибкости позвоночника: флексия, экстензия, наклоны в сторону и ротация могут быть ограничены и/или болезненны из-за патологии дугоотросчатых суставов, дисков, мышц и связок.
Прием Адсона: прием Адсона используется для подтверждения синдрома верхней апертуры грудной клетки. Врач определяет изменение наполнения пульса на лучевой артерии у пациента, стоящего с разведенными в стороны руками. Поворот головы ипсилатерально во время вдоха может вызвать компрессию сосудов передней лестничной мышцей. При проведении модифицированного приема Адсона голова пациента поворачивается в контралатеральную сторону. Изменение пульса предполагает компрессию средней лестничной мышцей. Некоторые специалисты считают оба приема ненадежными, так как они могут оказаться положительными у 50% здоровых людей.
Тест Тинеля заключается в перкуссии запястного канала. В случае положительного результата, появляются парестезии дистальнее места перкуссии. Можно провести его на любом другом участке (например, канал локтевого или предплюсневого нервов), где предполагается ущемление нерва. Тест Фалена положителен при синдроме запястного канала в случае возникновения ощущения онемения менее чем через 1 минуту после пассивного сгибания запястья
Неврологический осмотр
Оценка двигательной системы начинается с оценки мышечной массы, тонуса мышц, наличия спазма. Мышечная сила измеряется в верхних и нижних конечностях. Слабость может быть обусловлена нежеланием пациента сотрудничать, страхом возникновения боли, недостаточным усилием, рефлекторным подавлением двигательных импульсов в пораженной конечности из-за боли, или органическим повреждением. Дополнительную информацию можно получить, исследовав глубокие сухожильные рефлексы, клонус, и патологические рефлексы, такие как рефлекс Бабинского. Оценка координации и высших двигательных навыков может помочь в выявлении ассоциированных дисфункций.
Сохранность функций черепно-мозговых нервОЕ проверяется исследованием полей зрения, движения глаз, зрачков, чувствительности I шца, симметрии и силы мышц лица, слуха (например, используя камертон, шепотную речь, или трение пальцев), спонтанных и рефлекторных движений небной занавески, и высовывания языка.
Чувствительность определяется легкими прикосновениями (Ар- Юлокна), уколом иглой (А8-волокна), и горячим и холодным стимулом (А8 и С-волокна). Тактильная чувствительность может быть измерена количественно с помошью волосков Фрея. При нейропатической боли часто наблюдаются следующие симптомы: гиперестезия, дизестезия, мллодиния, гиперпатия, временная суммация (постепенное нарастание ощущения боли при повторяющемся воздействии острым концом иглы в интервалом более 3 секунд).
Оценка состояния интеллекта является частью нейропсихоло- I ического обследования. Следует оценить уровень умственных способностей, ориентацию в пространстве и времени, речь, настроение, аффект, внимание, мышления. Полезным методом оценки является краткая шкала оценки психического статуса (МЫ-МепЫ 8*аШ8 Ехат). Тестируются ориентация в месте и времени, праксис, внимание, счет, воспоминание и речь. На каждый правильный ответ дается 1 балл. Максимальное количество баллов - 30. Когнитивные расстройства можно предполагать при количестве набранных баллов менее 24.
Анамнез и объективный осмотр являются основами для оценки боли и лечения, являются необходимыми предпосылками эффективной терапии боли. Они индивидуальны для каждого пациента, что обусловлено сложностью проблемы боли и состояния пациента. Мы отобразили основные принципы сбора анамнеза и клинического осмотра, которые могут быть применены к большинству пациентов, обращающихся в клинику боли.
Обучение студентов методам обследования больного - одна из важнейших задач пропедевтической терапии. Определяющее зна-чение для диагностики имеет расспрос (собирание анамнеза), по-зволяющий врачу ориентироваться в характере заболевания. Меж-ду тем, овладение этим методом обследования представляет оп-ределенные трудности, особенно для студентов 3 курса, впервые приступивших к изучению практической медицины. Еще не имея представления о клинической картине той или иной болезни, сту-дент должен выявить не только ее симптомы, но и объяснить их происхождение и значимость (т.е. овладеть семиологией).
Стремление выработать у будущих врачей последователь-ность и логичность клинического мышления в процессе обследова-ния больного и послужило поводом для создания настоящей схемы истории болезни, которая не вносит каких-либо конструктивных из-менений в общепринятый в терапевтических клиниках план обсле-дования больного.
Однако мы сочли целесообразным добавить в существующую схему некоторые изменения. Так, вопросы по выявлению и харак-теристике тех или иных симптомов болезни представлены в той последовательности, которая, на наш взгляд, дидактически явля-ется наиболее правильной. Дано латинское обозначение различ-ных симптомов.
В настоящем издании были исправлены имеющиеся ранее не-точности и внесены определенные дополнения.
Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессор Н.П. Шилкина
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Возраст
4. Образование
5. Место работы
6. Занимаемая должность
7. Домашний адрес
8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).
РАССПРОС БОЛЬНОГО (Interrogatio)
I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ
Для их выяснения больному задается вопрос: "Что Вас беспо-коит?" или "На что жалуетесь?".
Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются глав-ные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.
ПАМЯТКА ПО СЕМИОТИКЕ ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ
А. ЛИХОРАДКА (febris)
1. Характер повышения температуры (быстрый подъем или постепенный, с предшествующим ознобом или без озноба) и пределы ее колебаний в течение суток.
2. Длительность лихорадочного периода. Снижение темпера-туры (что снижает температуру).
3. Пот, его интенсивность и время появления (в период сниже-ния температуры, в течение всех суток, ночной пот).
Б. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Кашель (tussis):
Постоянный, периодический, приступообразный;
Ритм, тембр кашля;
Время и условия появления;
Характер кашля (сухой или с мокротой).
2. Мокрота (sputum):
Количество за сутки и время наибольшего отхождения;
Консистенция;
Характер;
Количество слоев, их характеристика.
3. Кровохарканье (haemoptoe):
Количество (прожилки или чистая кровь в мл.);
Цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);
Наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);
Частота кровохарканья и условия его появления.
4. Боли (dolor) в грудной клетке:
Локализация;
Характер боли;
Связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой,
Иррадиация боли.
5. Одышка (dyspnoe) см. следующий пункт.
В. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Боли в области сердца:
Локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);
Условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т.д.);
Постоянные или приступообразные (частота и продолжитель-ность);
Интенсивность;
Характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);
Иррадиация;
Сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение);
Факторы, облегчающие боли.
2. Одышка:
Степень выраженности - при физической нагрузке, в покое, в зависимости от положения больного, при разговоре;
Приступы удушья (asthma): время появления, связь с физиче-ским напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их продолжительность; сопутствующие симптомы; усло-вия, при которых наступает облегчение.
Ощущение перебоев сердца
Сердцебиение (palpitatio cordis):
Постоянно или приступами;
Интенсивность и длительность;
Условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);
Частота приступов.
5. Нарушение периферического кровообращения:
Боли в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота - claudicatio intermittens);
Онемение пальцев (симптом "мертвого пальца").
6. Отеки (oedema):
Локализация;
Выраженность (пастозность, анасарка, водянка);
Время появления (утром, к вечеру).
Г. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полно-стью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (мяс-ной, жирной).
2. Насыщенность: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
3. Жажда (polidipsia) - количество выпиваемой жидкости в су-тки. Сухость во рту.
4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.
5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное (dysphagia).
6. Слюнотечение.
7. Отрыжка: время ее появления и характер (воздухом - eructatio, пищей - regurgltatio), прогорклым маслом, кислым, с гни-лостным запахом.
8. Изжога (pyrosis): связь с приемом и видом пищи. Что облегчает?
9. Тошнота (nausea): зависимость от приема пищи и ее харак-тера.
10. Рвота (vomitus):
Время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо от него);
Количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, жел-чью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.);
Их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;
Предшествует ли тошнота;
Наступает ли облегчение после рвоты.
11. Боли в животе;
Локализация;
Условия возникновения (после еды, физической нагрузки, волнений);
Зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли) и характера пищи (жир-ная, острая и т.д.);
Характер боли (острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области, приступообразная или посто-янно нарастающая);
Длительность;
Иррадиация;
Сопутствующие явления;
Факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи или меди-каментов, тепло, холод, и т.д.).
12. Вздутие живота (meteorismus). Отхождение газов
13. Характеристика стула:
Регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после ка-ких-либо мероприятии (клизма, слабительное);
Запоры (поскольку дней бывает задержка стула);
Поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);
Наличие тенезмов;
Характер каловых масс (колбасовидиые, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, "овечьего кала", ленто-видные и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты);
Выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
14. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.
Д. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Боли в поясничной области:
Характер болей (тупые, острые);
Постоянные или приступообразные;
Иррадиация;
Длительность;
Факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.
2. Мочеиспускание: болезненное, свободное, обычной струёй, тонкой, прерывистой. Частота мочеиспускания (днем и ночью).
3. Количество мочи за сутки.
4. Цвет мочи: обычный (соломенно-желтый), темный, цвета "мясных помоев", пива. Прозрачность мочи.
5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце
6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.
Е. МЫШЦЫ, КОСТИ, СУСТАВЫ
1. Боли в мышцах, костях, суставах:
Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды;
Затруднение при движении
2 Припухлость суставов (каких именно).
3. Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отде-лах)
Ж. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Нарушение роста и телосложения.
2. Изменение веса (ожирение, истощение).
3. Нарушение полового созревания. Дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.
4. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огру-бение ее, появление багровых кожных рубцов).
5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, по-явление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
З. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
1. Настроение. Характер. Повышенная раздражительность
2. Память на настоящие и прошлые события. Внимание.
3. Сон: глубина, продолжительность, сновидения, бессонница и ее характер.
4. Головная боль: локализация, интенсивность, периодич-ность, с чем связана, что купирует головную боль.
5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).
6. Другие жалобы со стороны нервной системы (слабость в ко-нечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительно-сти, нарушение органов чувств, речи и т.д.).
И. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО
Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение ра-ботоспособности, похудание.
К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ
II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (воспоминания о болезни - anamnesis morbi)
В этом разделе отражается возникновение, течение и разви-тие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до момента курации.
1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел.
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, фи-зическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психи-ческая травма, интоксикация и т.д.)
3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
4. Подробно, в хронологической последовательности описы-ваются начальные симптомы заболевания, их динамика, появле-ние новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до мо-мента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения. Эффективность получаемой терапии
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение состояния больного, неэффективность амбулаторного лечения, уточнение диагноза и др.).
III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (воспоминания о жизни - anamnesis vitae)
1. Год и место рождения, в какой семье
2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.
3. Возраст начала учебы, как давалось обучение, сколько окончил классов.
4.Трудовой анамнез: возраст начала работы, где и в каких ус-ловиях. В хронологической последовательности описывается тру-довая деятельность с указанием профессии и условий работы: на
открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, контакта с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие ночных смен, конфликтов на работе. Использование выходных
дней и отпусков.
5. Военная служба (какой срок и в каких войсках, если не слу-жил, то по какой причине), пребывание в зонах боевых действий.
6. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней, какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
7. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.
8. Условия питания: питается дома или в столовой, частота и регулярность приема пищи, характер питания, любимые блюда.
9. Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.
10. Привычные интоксикации:
Курение (с какого возраста, что курит, количество папирос в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);
Употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);
Прием наркотиков
11. Перенесенные заболевания, травмы, операции описыва-ются в хронологической последовательности (в виде перечисле-ния), начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с ука-занием возраста больного). Отдельно указывают венерические за-болевания и туберкулез.
12. Семейно-половой анамнез:
Для женщин - начало менструаций, их характер. Нарушения менструального цикла. Замужество (возраст) Количество бе-ременностей, были ли выкидыши, количество родов, их тече-ние, сколько детей в настоящее время. Климакс, его течение.
13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родст-венников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачест-венных новообразований, психических заболеваний, болезней об- мена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкого-лизма, наркомании, гемофилии.
14. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.). При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез:
Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;
Реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда);
Сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима);
Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, пере-гревание);
Связь с простудными заболеваниями (респираторными ви-русными инфекциями, ангиной, бронхитом, воспалением легких и др.);
Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем или ночью;
Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от на-секомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
I. ОБЩИЙ ОСМОТР (Inspectio)
1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
3. Сознание: ясное, помрачение, оцепенение (stupor), отупение (sopor), кома (coma), возбуждение (бред, галлюцинации).
4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное (facies mitralis, facies aortalis, facies basedovica и т.д.).
5. Телосложение: правильное, неправильное.
6. Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.
7. Вес, рост, температура тела.
Кожные покровы
1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, смуглый, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, темно-коричневый или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
2. Сыпи и их характер (эритема, розеола, папула, пустула, пятно). Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (ло-кализация), микрогемангиомы. "Бабочка" на лице. Геморрагии (локализация, характер, выраженность) Расчесы.
3. Рубцы, их локализация, размер, характер, подвижность.
4. Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).
5. Влажность кожных покровов: умеренная, повышенная. Су-хость кожи Шелушение.
6. Эластичность кожи, тургор тканей (сохранен, повышен, понижен).
7. Ногти (ломкость, исчерченность, "часовые стеклышки" и др.).
8. Волосы (выпадение, ломкость, поседение, облысение)
Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз)
1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтушный, красный.
2. Высыпания на слизистых (энантема): локализация, характер высыпаний.
3. Влажность.
Подкожная клетчатка
1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см.). Места наи-большего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.
2. Отеки, их локализация (конечности, лицо, веки, живот, пояс-ница), общие отеки (анасарка), консистенция. Пастозность.
3. Болезненность при пальпации, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы
1. Локализация пальпируемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локте-
вые, паховые, подколенные.
2. Величина в см..
3. Форма: овальная, круглая, продолговатая, неправильная.
4. Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная
5. Сращение между собой и с окружающими тканями, подвиж-ность.
6. Болезненность при пальпации.
7. Состояние кожи над ними
Мышцы
1. Степень и равномерность развития мышц.
2. Тонус: сохранен, понижен, повышен (ригидность).
3. Сила мышц.
4. Болезненность мышц при пальпации. Наличие уплотнений в мышцах.
Кости
1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей). Искрив-ление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз).
2. "Барабанные палочки" (рук, ног).
3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).
4. Утолщение и неровность надкостницы.
5. Размягчение костей.
Суставы
1. Осмотр, конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами.
2. Пальпация: местная температура, болезненность, наличие костных выступов, бурситов. Болезненность при поколачивании.
3. Движение в суставах: активные и пассивные, свободные, ог-раниченные, избыточные, отсутствуют. Наличие хруста.
II. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
А. Состояние верхних дыхательных путей
1. Нос: дыхание свободное, затрудненное, полная невозмож-ность дыхания через нос.
2. Придаточные пазухи носа: пальпация, перкуссия.
Б. Осмотр грудной клетки
1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (эмфи-зематозная или бочкообразная, паралитическая, воронкообразная
или ладьевидная).
2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западание
3. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок.
4. Ширина межреберных промежутков (в см.), направление ре-бер (умеренно косое, горизонтальное).
5. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание их (крыловидные лопатки).
6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
7. Движения грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины грудной клетки.
8. Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпя-чивание, втягивание, их локализация.
9. Число дыханий в минуту.
10. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, арит-мичное. Периодическое дыхание Чейн-Стокса, Биота, дыхание Куссмауля.
11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.
В. Пальпация грудной клетки
1. Болезненность, ее локализация.
2. Резистентность грудной клетки (податлива или резистент-на).
4. Определение шума трения плевры.
Г. Перкуссия легких
1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного зву-ка над различными областями грудной клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притуплено-тимпанический, тупой, металлический, звук "треснувшего горшка"), одинаковость с обеих сторон. При наличии изменений перкуторного звука указать их ло-кализацию.
2. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких спереди и сзади;
Нижняя граница легких по парастернальной, срединноключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям с обеих сторон (слева - с передней
подмышечной линии);
Подвижность нижних легочных краев (в см.) по срединноключичной, задней подмышечной и лопаточной линиям.
Д. Аускультация легких
1. Характер основных дыхательных шумов. Над всей поверх-ностью легких дыхание везикулярное (усиленное везикулярное, жесткое, шероховатое, ослабленное, саккадированное), смешан-ное, бронхиальное (металлическое, амфорическое), отсутствие дыхания; при наличии изменений указать локализацию каждого вида дыхания.
2. Побочные дыхательные шумы: хрипы (их тембр, высота, длительность), влажные, (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), сухие (свистящие, гудящие).
3. Редкие аускультативные феномены (симптом "падающей капли, шум плеска).
III. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
А. Исследование сосудов
1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид"), пульсация в яремной ямке, симптом "червячка".
2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые, наличие пульсации и дрожания).
3. Исследование пульсации височных, сонных артерий, под- ключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, тыльных артерий стоп.
4. Артериальный пульс:
Сравнение пульса на лучевых артериях с обеих сторон (час-тота, ритм; при наличии аритмичного пульса уточнить наличие мерцательной аритмии, дефицита пульса и чему он равен; экстра-систолы - редкие, частые, групповые, аллоритмия по типу бигеминии, тригемении, квадригимении) наполнение; напряжение; величина; форма (скорость пульса); альтернирующий пульс.
Артериолярный пульс.
5. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).
6. Осмотр шейных вен, набухание и видимая пульсация.
7. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен.
8. Выслушивание яремной вены ("шум волчка").
9. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезнен-ность при пальпации, наличие уплотнений).
10. Измерение артериального давления на плечевых и подко-ленных артериях с обеих сторон.
Б. Осмотр и пальпация области сердца
1. Выпячивание области сердца (сердечный горб - gibbus cordis).
2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация
3. Верхушечный толчок: локализация; сила - умеренной силы,
ослабленный, усиленный; характер - положительный или отрицательный; ширина (площадь) -локализованный, широкий; высота -высокий, низкий; дрожание в области сердца - локализация, в ка-кую фазу работы сердца (систолическое и диастолическое дрожа-ние - fremissement cataire).
В. Перкуссия сердца
1. Граница относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.
2. Контуры сосудистого пучка (во втором межреберье справа и слева).
3. Контуры сердца (относительной тупости сердца в третьем, четвертом межреберьях справа; во втором, в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева).
4. Ширина сосудистого пучка и поперечник сердца (в см.).
5. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аорталь-ная, трапециевидная,cor pulmonale, cor bovinum).
6. Граница абсолютной тупости сердца: правая, левая, верх-няя.
Г. Аускультация сердца
1. Тоны сердца (I и II): сила (ясные, усилены, ослаблены, при-глушены, глухие), соотношение силы тонов (усиление или ослаб-ление одного из них с указанием локализации). Наличие дополни-тельных тонов (III и VI), ритм и частота сердечных сокращений. Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела. Эмбриокардия и маятникообразный ритм.
Отношение к фазам сердечной деятельности и продолжи-тельность (систолический прото-, голо- и пансистолический, пресистолический, пандиастолический, систолодиастолический);
Место наилучшего выслушивания;
Сила и тембр;
Форма (убывающий, нарастающий);
Изменение шума при перемене положения тела и после фи-зической нагрузки;
Шум трения перикарда, его локализация.
IV. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
А: осмотр полости рта
1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв и трещин.
2. Зубы: зубная формула (стоматологическая и анатомиче-ская), наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.
3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений, болезненность.
4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъ-язвления.
5. Зев, задняя стенка глотки.
6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.
7. Запах изо рта: зловонный (foeter ex ore), аммиака, ацетона.
Б. Исследование живота
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
Конфигурация: правильная, выпячивание (равномерное, не-равномерное, локальное), втянутый живот, симметричность;
Участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
Состояние пупка, наличие грыж, видимых пульсаций;
Наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом "головы медузы "caput medusae");
Перистальтика: видна на глаз, отсутствует.
2. Поверхностная(ориентировочная)пальпация:
Степень напряжения брюшной стенки, локализация напряже-ния;
Болезненность, зоны гиперестезии, наличие болевых точек
(пузырной, точки Мюсси, панкреатической и пилорической, а также аппендикулярных точек Ланца и Мак Бурнея);
Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя;
Наличие грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей, увеличение печени и селезенки.
3. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:
Кишечника: определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, урчания, консистенции, поверхности различных отделов кишечника (перечислить);
Желудка (большой и малой кривизны, привратника) Опреде-ление нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;
Поджелудочной железы.
4. Перкуссия живота: определение свободной жидкости в жи-воте (асцит), ее уровня. Шум плеска.
5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). При соответствующих показаниях проводится осмотр задне-го прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи-стой прямой кишки).
6. Стул: регулярность и характер каловых масс.
В. Печень и селезенка
1. Печень:
Осмотр (видимое увеличение печени, ее пульсация);
Перкуссия: определение верхней границы относительной ту-пости печени по правой срединно-ключичной линии, нижней грани-цы по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и
по левой реберной дуге Размеры печени по М.Г. Курлову (в см.).
Пальпация печени-свойства края (острый, закругленный, мяг-кий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, крупно- и мелкобугристая),
Болезненность.
2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.
3. Селезенка:
Перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см.).
Пальпация в положении больного лежа на спине и на правом боку При увеличении органа - свойства края, болезненность, кон-систенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).
V. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек.
2. Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении органа опре-деляется его поверхность, величина, форма, подвижность, болез-ненность.
3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).
4. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.
5. Мочеиспускание: свободное, безболезненнее, учащенное (указать сколько раз в сутки).
VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, сте-пень увеличения, консистенция, болезненность, подвижность.
2. Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном распо-ложении.
3. Аускультация щитовидной железы при ее увеличении.
4. Наличие вторичных половых признаков.
VII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
1. Умственное развитие, активность, логичность мышления.
2. Обоняние, вкус
3. Орган зрения глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.
5. Речь, ее расстройства
6. Координация движений.
7. Характер дермографизма.
VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование крови: общий клинический анализ, биохимические и бактериологические исследования.
2. Миелограмма.
3. Исследование мочи: общий анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко
4. Исследование мокроты: общий анализ, исследование на микобактерии Коха, на эластические волокна, атипические клетки и др.
5. Исследование желудочного и дуоденального содержимого
6. Исследование кала: общий анализ, копрограмма, анализ на простейшие и яйца глистов, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
7. Данные инструментальных методов исследования: рентге-нография легких, электрокардиография, фоно-, эхокардиография (при патологии), спирография и др.
8. Температурная кривая (рисунок).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Обосновать основной диагноз, используя данные анамнеза (ведущие жалобы при поступлении, основные этапы истории на-стоящего заболевания и истории жизни), результаты физических и дополнительных методов исследования.
Клинический диагноз:
Основной:
Сопутствующий:
Осложнения:
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
- Введение
- 1.3 Осмотр больных
- 1.3.1 Общий осмотр больных
- 1.3.2 Сознание
- 1.3.3 Положение больного
- 1.3.5 Выражение лица
- 1.3.9 Лимфоузлы
- 1.3.11 Температура тела
- Литература
Введение
Клиническое обследование больного - это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.
Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.
От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения.
Своевременная и правильная диагностика заболевания зависит от систематического и тщательного обследования больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы исследования: вначале путем расспроса изучает жалобы больного, историю (анамнез) его болезни и жизни, после этого исследует объективный статус больного (непосредственное, или физикальное исследование), применяя методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, затем проводит лабораторное и инструментальное исследования.
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем непосредственного обследования больного продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяют врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования. В других случаях обнаруженные при этом патологические симптомы дают возможность определить направление дальнейшего диагностического поиска и необходимые для этого лабораторные и инструментальные методы.
клиническое обследование больной подкожный
1. Методы клинического обследования больного
Врачебную деятельность в упрощенном виде можно представить в виде двух основных действий: постановка правильного диагноза и назначение адекватного лечения. Однако за внешней простотой этих действий лежит огромный труд, опыт, знания. Диагностика (от греч. diagnostikos - способный распознавать) - раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболеваний и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Термином "диагностика" обозначают также весь процесс исследований больного, наблюдений и рассуждений врача для определения болезни и состояния больного. Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов:
изучение методов наблюдения и исследования (физических и лабораторно-инструментальных) больного - врачебная диагностическая техника;
изучение диагностического значения симптомов болезней - семиология (от греч. semejon - признак), или симптоматология;
изучение особенностей врачебного мышления при распознавании заболевания, способности к логическому обобщению отдельных симптомов - врачебная логика, или методика диагноза.
Методы обследования больных разделяют на две большие группы: субъективные и объективные .
При субъективном обследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе (interrogatio) - сборе анамнеза.
Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью специальных методов исследования - основных: общий и локальный осмотр (inspectio), ощупывание - naлъnaцuя ( palpatio ), выстукивание - перкуссия (percussio), выслушивание - аускультация (auscultatio). Дополнительных (вспомогательных), к которым относятся: лабораторные (анализ крови, мочи, и т.д.), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т.д.), гистологические, гистохимические, иммунологические и другие.
1.1 Субъективное обследование больных
Метод расспроса (сбор анамнеза) в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Он всегда проводится перед физическим исследованием больного. По данным различных авторов методически правильно собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз в 50 - 70% случаев, не прибегая к объективному обследованию больных. Без преувеличения основоположником анамнестического метода в диагностике заболеваний является выдающийся русский клиницист Григорий Антонович Захарьин.
Субъективное обследование включает несколько разделов: общие сведения о больном (паспортная часть), жалобы больного, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamnesis vitae).
Остановимся несколько подробнее на каждом из этих разделов.
Общие сведения ( паспортная часть ).
Эти сведения врач получает при первом контакте с больным пациентом. Паспортная часть включает: фамилию, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессию, занимаемую должность, место работы, домашний адрес, дату поступления, кем направлен больной. Каждый из перечисленных пунктов паспортной части для опытного врача не просто формальная информация, но, прежде всего, сведения, имеющие глубокий смысл и дающие толчок для логического размышления. Например, школьный, юношеский возраст пациента чаще всего ассоциируется с таким заболеванием, как ревматизм и практически никогда - с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. Наоборот, пожилой и старый возраст, как правило, ассоциируется именно с последними заболеваниями. Уточняя профессию больного, врач прежде всего думает о возможном профессиональном заболевании или, по крайней мере, о негативном влиянии профессиональных вредностей на организм. Есть группа наследственных заболеваний ": сцепленных" с полом. Например, гемофилией болеют исключительно мужчины.
Остальные графы паспортной части чаще всего заполняются в статистических целях.
Жалобы больного
Сбор жалоб требует большого мастерства. Чтобы избежать ошибок и напрасной траты времени необходимо строго выполнять несколько обязательных требований. Прежде всего, необходимо помнить, что у многих больных, особенно пожилых и старых, бывает несколько заболеваний, соответственно, много жалоб. Поэтому врач должен четко вычленить основные (главные) жалобы, а затем остальные (сопутствующие). Для достижения этой цели наиболее правильный и адекватный первый вопрос "Что Вас больше всего беспокоит?", если анамнез собирается непосредственно при поступлении больного. Если это происходит спустя несколько дней после поступления, вопрос должен быть сформулирован иначе: ”Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу? ” Никто не оспорит, что основные жалобы - это наиболее яркие субъективные ощущения пациента (боли в сердце, одышка, головная боль и др.), которые заставляют пациента обратиться за помощью к медицинским работникам. Поэтому, задавая вопрос "Что Вас больше всего беспокоит (или беспокоило)? ”, мы через них наиболее реально приближаемся к основному заболеванию. В то же время врач должен помнить, что жалобы больного и локализация патологического процесса не всегда совпадают (например, боли в эпигастральной области при абдоминальной форме инфаркта миокарда, боли в правом подреберье при крупозной пневмонии нижней доли правого легкого и т.д.). Но для уточнения локализации патологического процесса в распоряжении врача имеется огромный арсенал объективных методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия и др.).
Вторым непременным требованием при сборе анамнеза является детализация жалоб. Например, если больного беспокоит кашель, то мы должны уточнить: сухой он (без мокроты) или влажный (с мокротой). Если кашель влажный, то уточняем количество выделяемой мокроты за сутки, ее характер, цвет (гнойная, серозная, геморрагическая) и т.д. Детализация касается и основных и сопутствующих жалоб. После уточнения основных жалоб задается следующий вопрос: "А что Вас еще беспокоит?", логически предполагая, что больной в ответ будет излагать сопутствующие жалобы.
Одним из обязательных требований при сборе жалоб является активное их выявление самим врачом. В силу различных обстоятельств больные иногда забывают изложить часть жалоб или отдельные (часто очень важные) детали анамнеза. Чтобы избежать такой утечки информации врач должен сам "методом подсказок" выявлять эти жалобы. Например, если в процессе беседы с больным ни разу не прозвучали жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, то врач должен сам спросить, не бывает ли болей в сердце, сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, отеков на нижних конечностях и т.д. Такие же уточняющие вопросы-подсказки задаются в отношении других органов и систем.
Таким образом, при сборе жалоб необходимо вычленить основные и сопутствующие, детализировать каждую из них, а также активно выявить те жалобы и детали анамнеза, которые вольно или невольно были упущены больным.
История настоящего заболевания ( anamnesis morbi ).
В этом разделе должны найти отражение начало заболевания, дальнейшее его развитие до настоящего времени. Многие начинающие врачи делают однотипную ошибку, задавая вопрос "Когда Вы заболели?" В ответ больной, как правило, называет дату (год, месяц) наиболее ярких проявлений заболевания, связанных в большинстве случаев с очередным обострением заболевания. В результате врач получает информацию лишь о коротком эпизоде заболевания продолжительностью в лучшем случае несколько недель. На самом же деле при более тщательном расспросе "послужной список" заболевания насчитывает иногда 10-15 лет и более. Чтобы избежать подобной ошибки, необходимо задавать корректные и четкие вопросы, формулировка которых не допускает двусмысленности. Например, если перед нами больной с типичными проявлениями стенокардии, и мы хотим уточнить начало заболевания, вопрос должен быть сформулирован так: "Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?" Такой вопрос исключает двусмысленное толкование и больной "вынужден" вспомнить тот "самый-самый" первый, начальный период заболевания. Когда первая цель достигнута, врач должен тактично, но настойчиво заставить пациента вспомнить всю дальнейшую хронологию развития заболевания. Был ли госпитализирован пациент для обследования при возникновении первых признаков болезни? Если да, то когда и в какую больницу? Какое проводилось обследование и его результаты. Какой диагноз был выставлен? Были ли в последующем обострения заболевания? Как часто и чем они проявлялись? Чем лечили? Часто название лекарств дает подсказку к диагнозу. Давало ли эффект проводимое лечение? Лечился ли или обследовался в других клиниках? Последняя госпитализация? По ходу расспроса уточняем вопросы, связанные с временной или стойкой утратой трудоспособности. Возможно, больному в связи с заболеванием установлена группа инвалидности? Какая и когда?
Логическим завершением an. morbi должна быть информация, почему и при каких обстоятельствах пациент в настоящее время вновь был госпитализирован в больницу, если анамнез собирается у стационарного больного. Если больной в очередной раз пришел на прием в поликлинику, то уточняются мотивы такого визита. Типичная в обоих случаях мотивировка - очередное ухудшение самочувствия, его проявления, вынудившее больного вызвать "скорую помощь" или самому обратиться к участковому терапевту, которые и направляют его в больницу.
История жизни больного ( anamnesis vitae ).
Приступая к этому разделу анамнеза, необходимо помнить, что основная цель anamnesis vitae
- установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:
Детство и юность. Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счету ребенком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учеба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой? У мужчин уточняется, служил ли он в армии (если нет, то почему?), в каком роде войск он служил.
Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, ее продолжительность).
Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, ее площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.
Характеристика питания: регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.
Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.
Семейный и половой анамнез. Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных.
Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье ее членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.
Наследственность.
Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием?
Перенесенные заболевания.
Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, атак же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.
Вредные привычки.
Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.
Аллергологический и лекарственный анамнез.
Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства - аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Уточняется, были ли переливания крови и каковы их последствия.
Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.
1.2 Методы объективного обследования больных
Как уже говорилось, различают основные и вспомогательные (дополнительные) методы объективного обследования больных.
1. Основные методы объективного обследования больных :
осмотр - inspectio, ощупывание - palpatio, выстукивание - percussio, выслушивание - auscultatio.
2. Вспомогательные ( дополнительные ) методы :
измерительные, лабораторные, инструментальные, гистологические, гистохимические, иммунологические и др.
Рассмотрим их подробнее.
1.3 Осмотр больных
Выделяют:
Общий осмотр - осмотр больного "с головы до ног".
Местный (региональный, локальный) - осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.
Основные требования при проведении осмотра
Хорошая освещенность помещения, комфортные условия, соблюдение "техники" осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.
1.3.1 Общий осмотр больных
Последовательность общего осмотра больных:
1 Общее состояние больного.
2 Состояние сознания больного.
3 Телосложение и конституция больного.
4 Выражение лица, осмотр головы и шеи.
5 Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.
6 Характер волос и ногтей.
7 Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.
8 Состояние лимфоузлов.
9 Оценка состояния мышц, костей и суставов.
Общий осмотр больных, как правило, дополняется пальпацией.
Общее состоян ие больного может быть крайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и удовлетворительным . Ориентировочные данные об общем состоянии можно получить уже в начале осмотра. Однако чаще всего полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели, подробного осмотра по системам и установления степени нарушения функции внутренних органов. Однако при описании объективного статуса больного традиционно начинают с характеристики общего состояния больного.
1.3.2 Сознание
Слово "сознание" в русском языке имеет несколько значений, в частности, в словаре Ожегова указывается на пять значений, среди которых отметим следующие:
человеческая способность к воспроизведению действительности в мышлении; психическая деятельность как отражение действительности (т.е., сознанием иногда называют всю совокупность психических процессов человека);
состояние человека в здравом уме и памяти, способность отдавать себе отчет в своих поступках, чувствах (более узкое применение термина, равное функциональному состоянию мозга).
При рассмотрении нарушений сознания (alterations in consciousness) выделяют:
А. Продолжительные нарушения :
1) количественные формы нарушения (синдромы угнетения );
2) качественные формы нарушения (синдромы помрачения ).
Б. Пароксизмальные нарушения :
1) синкопальные состояния;
2) эпилептические припадки (вкл. синдромы дереализации и деперсонализации).
Последовательные степени утраты сознания называют:
1) оглушение (obtundation),
2) сопор ( соответствует англ. stupor),
3) кома .
Рабочая классификация нарушений сознания (Коновалов А.Н. и соавт., 1982) - адаптированный вариант
I. Количественные формы нарушения :
Ясное : Полная сохранность сознания с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее.
Оглушение :
Умеренное: Частичная дезориентировка в месте, времени, ситуации; умеренная сонливость. Ответы замедленные, с задержкой, но правильные. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.
Глубокое: Почти постоянное состояние сна. С ошибками может сообщить свое имя, фамилию. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик с применением болевых раздражений. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Координированная защитная реакция на боль сохранена.
Соп ор . Выключение сознания с отсутствием словесного контакта. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются! Неподвижность или рефлекторные движения, но на боль отвечает координированными защитными движениями. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции (дыхание, сердечная деятельность) сохранены. Зрачковые, корнеальные, глотательные, кашлевой и глубокие рефлексы сохранены.
Кома : Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями.
Умеренная (I): "Неразбудимость". Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. Реакции на боль не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны.
Глубокая (II): Отсутствие каких-либо реакций на любые раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Гипорефлексия или арефлексия. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.
Запредельная (III): Двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций - расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое либо не определяется.
Этиологически выделяют мозговую, гипергликемическую, гипогликемическую, уремическую, почечную, печеночную, гипоксическую, анемическую, интоксикационную, гипохлоремиче скую и др. комы. Кроме этого, выделяют еще и псевдокоматозные состояния, которые будут рассмотрены в курсе неврологии.
II. Продолжительные качественные нарушения сознания
Качественные нарушения сознания (синдромы помрачения, confusional states) характеризуются преимущественным расстройством качества, содержания сознания при более сохранной активации. Чаще встречаются при диффузных поражениях мозга, например, на фоне интоксикаций (алкоголь, крупозная пневмония идр.).
Выделяют делирий, онейроид, аменцию и сумеречное сознание .
Делирий (delirium) - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда. Галлюцинации - ложное, неадекватное восприятие окружающей действительности органами чувств. Больные видят, слышат, осязают то, чего на самом деле нет. Выделяют зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации.
Онейроид (oneirism) - помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, которые сценоподобно вытекают одно из другого, в сочетании с депрессивными или маниакальными расстройствами и возможным развитием кататонического ступора.
Аменция (amentia) - помрачение сознания с явлениями бессвязности речи (речевой дезорганизацией), растерянностью и двигательным возбуждением нецеленаправленного характера.
Сумеречное сознание - внезапное и ограниченное во времени (минуты, часы, дни) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранности привычных автоматизированных действий.
Общими признаками синдромов помрачения являются:
1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;
2) различные виды дезориентировки - в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие в тех или иных сочетаниях;
3) определенная степень бессвязности мышления, которая сопровождается слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями; полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.
Пароксизмальные нарушения сознания будут рассмотрены на старших курсах.
1.3.3 Положение больного
Активное : больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.
Пассивное : из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.
Вынужденное : это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.
Активное в постели . Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.
Наиболее характерные вынужденные позы больных:
Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.
Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортоп ноэ ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка.
Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.
Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.
Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло войной мокроты.
Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.
Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.
Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение "вопросительного знака", "легавой собаки").
1.3.4 Телосложение и конституция
Телосложение - это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.
Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Рост выше 190 см - гигантизм, меньше 100 см - карликовость.
Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки - сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценочным таблицам ("шкалы регрессии"). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.
Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см - сниженным, более 2-3 см - повышенным.
Конституция - это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды. Различают три конституциональных типа:
Нормостенический - соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол 90°, хорошо развита мускулатура; ключицы, над - и подключичные ямки умеренно выражены, ребра направлены умеренно косо вниз.
Астенический - преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90°, мышцы развиты плохо, над - и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце "висячее", брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть повышение функции щитовидной железы, и некоторое снижение функции половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.
Гиперстенический тип - поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90°, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над - и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена - щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчнокаменной и мочекаменной болезни.
1.3.5 Выражение лица
Выражение лица - зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.
· "Митральное лицо" (facies mitralis) - характерно для больных митральным стенозом: на фоне бледности цианотичный "румянец" щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;
· "лицо Корвизара" (facies Corvisari) - признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот полуоткрыт, выраженная одышка;
· лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);
· лицо при базедовой болезни (facies Basedovica) (гиперфункция щитовидной железы): оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг или удивление, иногда "застывший ужас";
· лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы) - facies mixedematica: тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие;
· лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза - facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;
· лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, отек век, "мешки" под глазами;
· лицо при столбняке: насильственная, "сардоническая улыбка" (губы растянуты в улыбке, а на лбу складки, как при печали);
· "лицо Гиппократа" - характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;
· лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;
· лицо при туберкулезе легких (facies fthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.
1.3.6 Осмотр кожи и слизистых оболочек
При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.
Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.
Патологическая окраска кожи :
бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи;
краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина);
синюшная окраска (цианоз). Цианоз обусловлен большим содержанием в тканях восстановленного гемоглобина, придающего синюю окраску коже и слизистым. Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз - следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Кожные покровы диффузно цианотичны и, как правило, теплые на ощупь. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). Они холодные на ощупь. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.
Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена увеличением содержания в крови и тканях билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов;
б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи - результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.
Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.
Бронзовая окраска - при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).
Витилиго - депигментированные участки кожи.
Лейкодерма - белые пятна при сифилисе.
Цвет "кофе с молоком": при инфекционном эндокардите.
Кожные сыпи. Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.
- Волдырная сыпь, или крапивница - при ожогах крапивой, аллергии.
Гемморагическая сыпь (пурпура) - кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).
- Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммуно - дефицитных состояниях.
Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание - гиперкортицизм).
Другие кожные образования: "сосудистые звездочки" (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).
Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.
Влажность кожи определяется на ощупь . Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, сердечной недостаточности).
Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).
Чрезмерное шелушение кожи наблюдается при различных интоксикациях
1.3.7 Характер волос и ногтей
Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме - выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени - выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе - гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко - Кушинга, опухолях надпочечников Ногти в норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии ), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В 12 , гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде "часовых стеклышек "
1.3.8 Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков
Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см - как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарноэкзогенном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией . Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя как индекс массы тела .
Показатель индекса массы тела (ИМТ) рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м 2). Нормативы ИМТ, а также классификация избыточной массы тела представлены в таблице 1.
Таблица 1 .
Классификация избыточной массы тела и ожирения по индексу массы тела
Ранее широко использовали разнообразные индексы пропорциональности: Пинье, Бушара, Кетле (росто-весовой). В настоящее время большое значение уделяют измерению величины окружности талии (ОТ). Доказана взаимосвязь ОТ и риска развития сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца (см. таблица 2).
Таблица 2 .
Повышенный риск |
Высокий риск |
|
Окружность талии и риск развития метаболических осложнений
Отеки - патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. По происхождению различают:
1) общие отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные);
2) местные : - воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лимфоузлами.
По преимущественному механизму возникновения (патогенезу) они делятся на гидростатические, или застойные (при сердечной недостаточности, нарушении местного венозного оттока при тромбофлебите, сдавлении вены опухолью, лимфоузлами и т.д.);
гипоонкотические - вследствие снижения онкотического давления крови при больших потерях белка (почечные, кахексические, частично печеночные отеки);
мембраногенные - вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные, ангионевротические отеки); смешанные .
Диагностика отеков осуществляется при помощи:
1) осмотра - отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута, блестит;
2) пальпации - при надавливании большим пальцем в области большеберцовой кости, крестца, тыла стопы на коже образуется ямка;
3) контрольного взвешивания тела в динамике;
4) контроля за водным балансом (соотношение количества выпитой и выделенной в течение суток жидкости с мочой). Здоровый человек должен выделять с мочой не менее 80-85% от количества выпитой жидкости;
5) измерения окружности живота и конечностей в динамике;
6) определения жидкости в полостях пальпаторным, перкуторным, инструментальным (рентгенологическим, ультразвуковым) методами;
7) определения гидрофильности тканей (склонности к отекам) при помощи пробы Мак-Клюра - Олдрича : внутрикожно в области предплечья вводится 0,1-0,2 мл физиологического раствора хлорида натрия. Образовавшаяся папула в норме должна рассосаться не ранее, чем через 45-50 мин, а при склонности к отекам - быстрее.
В таблице 3 представлены данные о наиболее частых дифференциально-диагностических признаках сердечных и почечных отеков.
Признаки |
Сердечные отеки |
Почечные отеки |
|
болезни сердца: пороки, ИБС, артериальная гипертензия и др. |
болезни почек: гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз |
||
Локализация отеков |
на нижних конечностях |
на лице, "мешки под глазами" |
|
Время суток |
к концу дня |
||
Характер отеков |
плотные, ямки остаются долго |
мягкие, рыхлые, подвижные, ямки быстро исчезают |
|
Цвет кожи над отеками |
цианотичная |
1.3.9 Лимфоузлы
Определяются главным образом пальпаторным методом. Величина лимфоузлов 3-5 мм. Они расположены в ямках (углублениях), консистенция их приближается к консистенции жировой клетчатки, поэтому в норме они не пальпируются. Увеличение лимфоузлов бывает системным (генерализованным) или ограниченным (регионарным). Системное увеличение отмечается при заболеваниях крови - лимфогрануломатозе, лейкозах, саркоме, туберкулезной инфекции; ограниченное - при локальных воспалительных процессах (опухоль, ангина, флегмоны, абсцессы и др.). При пальпации обращают также внимание на величину, болезненность, консистенцию, спаянность между собой и с кожей, рубцы на коже, свищи над лимфоузлами.
Пальпация лимфоузлов проводится пальцами всей кисти, прижимая их к костям (нижняя челюсть, ребра и т.д.). Ее проводят в определенной последовательности: подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
Мышцы могут быть развиты хорошо или слабо, тонус их - нормальным, повышенным или пониженным. Они могут быть болезненными, в них часто отмечаются тонические или клонические судороги. Хорошо развита мускулатура у людей, занимающихся физическим трудом, спортом. У истощенных и тяжелобольных наблюдается их выраженная атрофия. Односторонняя атрофия мышц развивается после травм конечностей и особенно при поражении нервных стволов. Для выявления односторонней атрофии мышц необходимо измерить в сантиметрах объем здоровой и больной конечности на одном и том же уровне. Силу мышц кистей устанавливают с помощью динамометра или просят больного сжать руки врача одновременно обеими руками и по разнице в силе их давления определяют более слабые мышцы.
При исследовании сгибателей плеча больной сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее, а врач пытается разогнуть. Сила сопротивления на больной стороне будет слабее.
Для исследования разгибателей плеча врач пытается согнуть разогнутую в локтевом суставе руку больного, удерживаемую им в таком положении. Аналогичным образом определяют силу мышц ног.
1.3.10 Оценка состояния мышц, костей и суставов
Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба: в шейном отделе - выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном - выпуклостью назад (грудной кифоз), в поясничном - выпуклостью вперед (поясничный лордоз), в области крестца и копчика - выпуклостью кзади При обследовании позвоночника необходимо обращать внимание на наличие патологических искривлений его, подвижность при сгибании и разгибании, боковых движениях, болезненность позвонков.
В результате перенесенного рахита, врожденных дисплазий позвонков, туберкулезного процесса может развиваться горб с выпуклостью кзади (патологический кифоз). При искривлении позвоночника кпереди развивается лордоз, в сторону - сколиоз. Возможно и комбинированное поражение - кифосколиоз.
Кости . Необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), поверхность и болезненность. Искривления и деформация костей происходит в результате перенесенного рахита, сифилиса, остеомиелита, может быть проявлением таких заболеваний как остеохондродист - рофия, остеохондропатия, плохо сросшихся переломов костей. У больных с заболеваниями крови при постукивании в области грудины, ребер, большеберцовых костей отмечается болезненность.
При хронических заболеваниях бронхов и легких (бронхоэктазы, абсцессы, туберкулез), врожденных пороках сердца, инфекционном эндокардите пальцы на руках и ногах приобретают вид "барабанных палочек" (утолщение концевых фаланг), а ногти форму "часовых стеклышек" - синдром Пьер-Мари-Бамбергера.
Суставы . При исследовании необходимо обращать внимание на форму (конфигурацию), объем активных и пассивных движений, наличие в них выпота, цвет кожи над суставами и ее температуру. При остром воспалительном процессе в суставах (артриты) суставы отекают, увеличиваются в объеме, кожа над ними гиперемированная, отечная, горячая на ощупь, движения в суставах резко ограничены из-за болей. При ревматоидном артрите неуклонно развивается тугоподвижность и дефор - мация суставов, а затем и костные анкилозыю. Дефигурация суставов отмечается также при деформирующем остеоартрозе, подагре.
Подобные документы
Железы внутренней секреции. Изменение выражения лица. Осмотр передней поверхности шеи. Степени увеличения щитовидной железы. Развитие подкожно-жирового слоя. Соотношение окружности талии к окружности бедер. Снижение массы тела, костно-мышечная система.
презентация , добавлен 27.02.2015
Схема проведения обследования больных в клинике ортопедической стоматологии. Трудности при ортопедическом лечении больных. Получение представления о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы при обследовании.
презентация , добавлен 17.12.2014
Комплексное использование клинических и параклинических методов как общий принцип обследования больных с психическими расстройствами. Психологические и электрофизиологические методы обследования. Плетизмография и обследование сосудистых рефлексов.
контрольная работа , добавлен 30.08.2009
Общий план обследования больного. Методы обследования: рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, торакоцентез. Схема истории болезни: паспортные данные, жалобы, история жизни, гемотрансфузионный анамнез, местное проявление заболевания.
реферат , добавлен 24.05.2009
Развитие кожи во внутриутробном периоде, ее основные функции и свойства у детей. Особенности функционирования потовых и сальных желез. Нарастание подкожно-жировой клетчатки в течение первого года жизни ребенка. Порядок осмотра кожных складок и покровов.
презентация , добавлен 02.04.2014
Основные и дополнительные методы исследования жевательного аппарата. Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ортопедической стоматологии. Внешний осмотр больного. Обследование полости рта, зубных рядов, пародонта зубов больного.
презентация , добавлен 14.05.2015
Техника проведения осмотра и обследования локального статуса больного. Характеристика местных проявлений болезни или травмы. Положение больного или поврежденного сегмента. Осмотр кожных покровов. Определение оси конечности и симметрии туловища.
презентация , добавлен 17.05.2014
Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.
история болезни , добавлен 10.06.2012
Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.
история болезни , добавлен 01.03.2016
Общий осмотр при заболеваниях органов дыхания, критерии оценки общего состояния больного. Положение больного в зависимости от тяжести и характера патологического процесса. Осмотр грудной клетки, оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания.
Диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.
Основные методы: расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание), измерение. Основными эти методы являются потому, что только после их применения врач решает, какой из других дополнительных методов (лабораторных, инструментальных) необходимо еще использовать для распознавания болезни. Основные методы исследования
должны применяться многократно, чтобы правильно оценить динамику развития заболевания.
Дополнительные методы исследования, к которым относятся лабораторные (биохимические, иммунологические, цитологические), ультразвуковые, рентгенографические, эндоскопические, электрофизиологические и др., иногда могут быть решающими в диагностике.
Расспрос больного
Схема расспроса: 1) паспортные сведения; 2) жалобы больного; 3) история настоящего заболевания - анамнез болезни (от
Ф- anamnesis - воспоминание); 4) анамнез жизни.
Объективное исследование больного (status praesens)
Объективное исследование включает общий и специальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Несмотря на то что расспрос методически предшествует осмотру больного, в реальной жизни эти процессы идут параллельно. Врач с первых минут общения с пациентом наблюдает за ним. Осмотр имел особое значение в тот период развития медицины, когда другие методы
были не развиты, однако сохранил свою актуальность и сегодня.
Осмотр больного иногда позволяет поставить диагноз “с первого взгляда”. Например, дизрафический статус (неправильное, непропорциональное сложение, часто сочетающееся со status
viscerum inversus) имеет место при синдроме Картагенера. При осмотре больного можно поставить диагноз сердечной недостаточности, эмфиземы легких, тиреотоксикоза, акромегалии, различных
типов ожирения, особенно гипоталамического характера (сочетание гипоталамического синтропизма с ранним атеросклерозом, гиперлипидемией, артериальной гипертонией, скрытым или
явным сахарным диабетом) и других заболеваний.
План осмотра. Общий осмотр (I часть) включает в себя оценку состояния больного, его сознания, положения, телосложения, или конституции, роста, веса, питания, походки, осанки. Специальный осмотр (II часть) включает осмотр участков тела по областям: головы, лица, шеи, кожи и ее дериватов, слизистых оболочек, грудной клетки, живота, лимфатических узлов, костей,
Мышц, суставов, конечностей.
Общий осмотр
Состояние больного. Может быть удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым.
Сознание больного. Может быть ясным и нарушенным. Различают следующие расстройства сознания.
Ступор (состояние оглушения) - больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, безучастен, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, с трудом.
Сопор (спячка) - более выраженное нарушение сознания.
Больной постоянно спит, но чувствительность сохранена: реагирует гримасой боли на укол, на окрик, иногда дает односложные ответы на повторяемые вопросы и вновь погружается в спячку.
Жизненно важные рефлексы сохранены.
Кома - полная потеря сознания с отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Кома может развиться постепенно на фоне прогрессирования различных заболеваний:
почек, печени, сахарного диабета (уремическая, печеночная, гипергликемическая кома) или появиться внезапно (при отравлениях, нарушениях мозгового кровообращения, гипогликемических
состояниях).
Делириозные расстройства сознания - бред, галлюцинации, состояния аффекта имеют место при наркотической интоксикации, отравлениях препаратами белладонны, тяжелых инфекционных
заболеваниях, крупозной пневмонии, психических заболеваниях.
Кроме указанных нарушений сознания, при наличии ясного сознания могут наблюдаться изменения психического облика больного. Они могут быть связаны не только с эмоциональным
напряжением или тяжелым нервным потрясением (возбуждение, апатия, безучастность), но и с патологическими изменениями в организме: 1) состоянием немотивированного беспокойства, суетливости - при тиреотоксикозе; 2) состоянием апатии, безразличия, вялости, сонливости, замедленности движений - при гипотиреозе (миксидеме) и др.
Положение больного. Выделяют следующие положения больного:
1) активное, когда больной свободно передвигается;
2) пассивное, при котором больной не может самостоятельно двигаться, изменять свое положение в постели (бессознательное состояние, крайняя слабость, кахексия);
3) вынужденное, которое больной принимает для облегчения
своего состояния:
Ортопноэ - полусидячее положение с опущенными ногами 0 опорой на руки - при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, приступе
бронхиальной астмы, выраженном обострении хронического обструктивного бронхита, эмфиземе легких;
- лежа на больном боку - пневмония, выпотной плеврит, пневмоторакс. Больные лежат на больном боку, что обеспечивает возможность вентиляции здорового легкого;
- лежа на спине - острый аппендицит, перитонит, прободная язва желудка;
- лежа на животе - опухоль поджелудочной железы, язва задней стенки желудка. В этих случаях уменьшается давление на солнечное сплетение;
- лежа на здоровом боку - при переломе ребер, ушибах грудной клетки и др.;
- лежа на спине, закинув голову назад, с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами - при менингите;
- сидя с наклоном вперед, опираясь руками на колени или спинку стула, - при выпотном перикардите. При массивном выпоте в полость перикарда больные принимают коленно-локтевое
положение;
- останавливается при ходьбе - в момент приступа стенокардии напряжения и при синдроме перемежающейся хромоты - вследствие болей в икроножных мышцах.
Телосложение может быть правильным и неправильным. При исследовании больного необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности, обусловленные его конституцией. По М.В. Черноруцкому, выделяют три типа конституции - нормостенический, гиперстенический и астенический.
Нормостенический тип конституции характеризуется пропорциональным развитием органов и систем, нормальными, гармоничными
функциями. Рост средний или высокий. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Эпигастральный
Угол прямой.
Гиперстенический тип конституции характеризуется преобладанием поперечных размеров (по сравнению с нормостеническим типом). Рост средний или ниже среднего. Конечности короткие,
кисти и стопы широкие. Мышцы развиты хорошо. Шея короткая и толстая. Грудная клетка ш и р к а я и короткая, эпигастральный угол тупой, развернутый. Диафрагма стоит высоко, сердце
широко лежит на диафрагме. Легкие короткие, но жизненная емкость не снижена. Брюшная полость емкая. Органы брюшной полости больших размеров по сравнению с другими конститу39
циональными типами. Кишечник более длинный. Уровень обмена веществ, функция щитовидной железы снижены, тогда как функции надпочечников и половых желез несколько повышены.
У лиц гиперстенической конституции отмечаются более высокий уровень АД, гемоглобина, эритроцитов, холестерина в крови, повышение моторной и секреторной функций желудка, всасывающей
способности кишечника.
Астенический тип конституции характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Рост выше среднего. Шея и конечности длинные. Мышцы развиты слабо. Грудная клетка длинная, узкая, плоская, эпигастральный угол острый. Диафрагма стоит низко. Сердце “висячего” типа, расположено вертикально. Легкие удлинены. Живот малых размеров, кишечник короткий, брыжейка тонкой кишки длинная.
Вследствие удлинения связочного аппарата печень и почки часто опущены. У астеников АД обычно снижено, уменьшено количество гемоглобина, эритроцитов; снижены перистальтика и секреция желудка, уровень сахара, холестерина, функции надпочечников и половых желез; усилены функции щитовидной железы и гипофиза.
Вес или состояние питания. Должный вес определяется по формуле: (рост в см - 100)+10% с поправкой на возраст и конституцию:
у лиц гиперстенической конституции и лиц в возрасте старше 40 лет к среднему показателю веса прибавляется 10%, у лиц астенической конституции и лиц в возрасте менее 20 лет -
вычитается 10%.
При нормальном весе толщина кожной складки, взятой двумя пальцами на уровне пупка, не превышает 2 см.
В настоящее время для оценки состояния питания широко используется индекс массы тела (ИМТ), который определяется как частное от деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах.
В соответствии с классификацией Международной группы по ожирению (IOTF) различают следующие уровни ИМТ (в кг/м2):
нормальный - от 18,5-24,9;
недостаточный - менее 18,5;
I степень (избыточная масса тела) - от 25,0-29,9;
Па степень (ожирение) - 30,0-34,9;
ПЬ степень (резко выраженное ожирение) - 35,0-39,5;
III степень (очень резко выраженное ожирение) - 40 и более.
Снижение веса (ИМТ менее 18,5 кг/м2) наблюдается при сахарно диабете I типа у молодых людей, тиреотоксикозе, туберкулезе,
инфекционных заболеваниях, длительных нагноительных заболеваниях, онкологических заболеваниях и пр.
Увеличение веса - ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) может быть экзогенным, или алиментарно-конституциональным, вследствие избыточного питания, при малом расходе энергии, и вторичным, или нейроэндокринным, обусловленным заболеваниями центральной нервной системы и эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, опухоли головного мозга и др.).
Диспластический тип ожирения с избыточными отложениями жировой клетчатки в области лица, шеи, живота, со “скошенными” ягодицами и худыми конечностями характерен для болезни
(синдрома) Иценко-Кушинга, при опухоли гипофиза, надпочечника, может развиваться у лиц, длительно принимающих высокие дозы глюкокортикоидных гормонов.
Выделяют 2 типа алиментарно-конституционального ожирения:
1) “верхний”, или андроидный, мужской, абдоминальный - характеризуется избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки в области живота и висцерального жира в брюшной
полости; 2) “нижний”, или ганоидный, женский, бедренно-ягодичный - характеризуется отложением подкожно-жировой клетчатки на бедрах и ягодицах.
Специальный осмотр
Таким образом, расспрос и осмотр больного являются незаменимыми методами в исследовании больного, оценке его состояния, правильной постановке диагноза и определении оптимальной программы лечения.