Upala pluća. Etiologija, patogeneza, klasifikacija, klinički oblici, principi liječenja. prevencija. Pneumonija kod djece. Principi liječenja i prevencije Prezentacija na temu pneumonije
dijagnoza, liječenje)
Upala pluća
grupa različite etologije, patogeneze imorfološke karakteristike
akutni lokalni infektivno-upalni
bolesti plućnog parenhima
sa primarnim učešćem u
upalni proces respiratornog trakta
(alveole, bronhiole)
prisutnost intra-alveolarne eksudacije u njima
Epidemiologija pneumonije
Incidencija 12/1000 ljudi godišnje– Do 1 godine starosti
30-50 slučajeva na 1000 stanovnika godišnje
– 15-59 godina
1-5 slučajeva na 1000 stanovnika godišnje
– 60-70 godina
10-20 slučajeva na 1000 stanovnika godišnje
– 71-85 godina
50 slučajeva na 1000 stanovnika godišnje
EPIDEMIOLOGIJA
SMRTNOST:1-3% - mladi i srednji
15-30% - stariji od 60 godina, ako postoji
hronične bolesti
Etiološka klasifikacija pneumonije
BakterijskiVirusno
Mycoplasma
Pneumocistis
Gljivične
Miješano
Klinička i etiološka klasifikacija pneumonije (prema uslovima nastanka)
Upala pluća stečena u zajednici (kućna,ambulantno)
Bolnički (nozokomijalni)
upala pluća
Pneumonija kod osoba sa teškom
defekti imuniteta (kongenitalni
imunodeficijencija, HIV infekcija).
Aspiraciona pneumonija
Dijagnostički kriteriji za pneumoniju stečenu u zajednici
Akutna bolest, koji je nastao napoljubolnicu ili kasnije od 4 sedmice
nakon ispuštanja iz njega ili u prvih 48 sati od
moment hospitalizacije, u pratnji
simptomi infekcije donjeg trakta
respiratornog trakta i rendgen
znaci "svježih" fokalno infiltrativnih promjena u plućima
Dijagnostički kriteriji bolničke pneumonije
Pojava prvog kliničke manifestacije I“svježe” fokalno infiltrativno
Kod pacijenata nije bilo promjena na rendgenskim snimcima
ranije od 48-72 sata od trenutka
hospitalizacija pod uslovom da u trenutku prijema nema infekcije
pacijenta u bolnicu.
Etiologija: pneumonija stečena u zajednici
65%Streptococcus pneumoniae
14%
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
2%
Mycoplasma pneumoniae
Legionella spp.
7%
4%
Chlamydia pneumoniae
1%
Gram-negativna flora
1%
Mješovita flora
Virusi
0%
3%
3%
20%
40%
60%
80%
Etiologija: atipična pneumonija
Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniae
Legionella spp.
Coxiella Burnetti
Franciella tularitis
SARS-CoV (korona virus koji izaziva
TORZO) VP. Etiologija kod mladih ljudi
Streptococcus pneumoniae
24%
29%
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
11%
9%
27%
pneumoniae
Streptococcus pneumoniae+Chlamydia
pneumoniae+M ycoplasma pneumoniae
Atipični patogeni (M.pneumoniae i C.pneumoniae) su uzročnici CAP-a
više od 30% mladih pacijenata
U više od 30% slučajeva postoji mješovita (klamidijsko-mikoplazma-pneumokokna) etiologija CAP-a.
Etiologija: bolnička pneumonija
84%Gram-negativne bakterije
Anaerobne bakterije
20%
Staphylococcus aureus
22%
15%
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Legionella spp.
16%
3%
17%
Virusi
gljive 1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Etiologija: pneumonija kod imunokompromitovanih osoba
Pneumocystis cariniiLegionella spp.
3%
20%
Streptococcus pneumoniae
Harmophilus influenzae
CMV
Pečurke
0%
80%
17%
Mycobacterium avium
8%
8%
3%
20%
40%
60%
80%
Etiologija: aspiraciona pneumonija
Anaerobnabakterije
50%
Gram-negativni
bakterije
30%
20%
Staphylococcus
aureus
0%
20%
40%
60%
Putevi infekcije
U vazduhu sa udisanjemvazduh (legionela, mikoplazma,
klamidija)
Mikroaspiracija iz nazofarinksa i orofarinksa
(pneumokoki, Haemophilus influenzae)
Zarazni put od susjeda
zaražena područja (pneumokoki)
Upala pluća je „prijatelj“ starijih ljudi
Promjene vezane za dob respiratornisistemima
–
–
–
–
–
Smanjen refleks kašlja
Smanjen mukocilijarni klirens
Smanjenje volumena pluća
Smanjena elastičnost plućnog tkiva
Povećana krutost prsa
Smanjenje napetosti kiseonika
Relativna imunodeficijencija u pozadini
involutivne promene u timusu
žlijezde sa poremećenom regulacijom T limfocita
Prisustvo pratećih bolesti
Faktori rizika: Upala pluća stečena u zajednici
Uslovi nastankaVjerovatni patogeni
Epidemija gripe
virus gripe, S.pneumoniae,
S.aureus, H.influenxae
HOBP
S.pneumoniae, H.influenxae,
M. catarrhalis, Legionella spp.
Alkoholizam
S. pneumoniae, anaerobi,
gram negativne bakterije
(klebsiella)
Nesanitizovana šupljina
usta
Intravenozno
upotreba droga
Anaerobni
S.aureus, anaerobi
Faktori rizika: Pneumonija kod imunokompromitovanih osoba
Defektdržave
Patogeni
Neutropenija
kemoterapija,
leukemija, ARS
Gram-negativni
bakterije
S.aureus, pečurke
Cellular
imunitet
HIV infekcija,
transplantacija
organi, limfom,
GCS terapija
Pneumocystis carinii,
kriptokok,
toksoplazma, CMV,
herpes virus
Humoral
imunitet
multipli mijelom,
limfocitna leukemija,
hipogamaglobulinemija
Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus
influenzae
Problemi sa upalom pluća
Dijagnostika(imate upalu pluća ili
Ne?)
Vodeća taktika
bolestan
(hospitalizirati
ili liječiti
ambulantno?)
Izbor etiotropnog
terapija
(koji antibiotik
imenovati?)
Sindromi sa pneumonijom
Opći sindrom intoksikacijeOpšti inflamatorni sindrom
Plućni inflamatorni sindrom
tkanine
Sindrom koji zahvata druge organe i sisteme „U svakom slučaju nejasne akutne
grozničavo stanje pacijenta
lekar mora uzeti u obzir
mogućnost razvoja upale pluća...”
Heinrich Kurshman
Pritužbe
KašaljIspuštanje sputuma
Vrućica
dispneja
Bol u prsima
Otkucaj srca
Nespecifične pritužbe
Nalazi fizikalnog pregleda
Zastoj u disanju oboljele osobestrane grudnog koša
Pojačani vokalni tremor i
bronhofonija
Skraćivanje zvuka udaraljki u tom području
projekcije lezije
Promjena obrasca disanja (teško,
bronhijalna, oslabljena)
Pojava patoloških respiratornih organa
šumovi (krepitus, vlažni glas
fini mjehurići hripavca)
Obavezne (skrining) studije u bolničkom okruženju
Opći klinički test krviHemija krvi
Opća analiza sputuma
Bojenje sputuma po Gramu i kultura
rendgenski pregled
EKG
Studije rađene prema indikacijama
Funkcionalni testovi jetre, bubrega, nivoglukoza u krvi, itd.;
U slučaju teške pneumonije, preporučljivo je ispitati
gasovi arterijske krvi(PO2; PCO2);
U prisustvu pleuralnog izliva, indikovana je
pleuralna punkcija i pleuralni pregled
tekućine;
Metode za identifikaciju patogena
Kultura sputuma. Rezultat će biti pozitivan akopacijent nije liječen AB prije studije i uzimanja uzoraka
urađeno ispravno
Studija AG u urinu - ureazni test.
Određivanje AG Strept.pneuma, Legionella pneuma. – test
pozitivno, čak i ako ste dan ranije uzeli AB
Serološki test krvi
Polimerazna lančana reakcija se koristi za
dijagnoza atipičnih patogena (mikoplazme,
klamidija, virusi).
Rendgen slika
Fokalna pneumonija (bronhopneumonija)Lobarna pneumonija
Intersticijska pneumonija
Hilar adenopatija
Fokalna pneumonija
Uzroci lažno negativnih rezultata tokom rendgenskog pregleda OGK
DehidracijaNeutropenija
Rani stadijumi bolesti
Pneumocistična pneumonija
Dijagnostički kriteriji za pneumoniju stečenu u zajednici (RPO, 2003.)
DijagnozaRografija
Fizički
znakovi
Akutna leukonacija kašlja, + citoza sputuma
t>38
>
10000
Definitivno
+
Nesiguran
-
+
+
+
+/-
Malo vjerovatno
-
-
+
+
+/-
bilo koje dvije
Pneumokokna pneumonija se može javiti u dva morfološka oblika: lobarni i fokalni
Lobarna pneumonija
Karakteristike klinike lobarne pneumonije (lobarne, pleuropneumonije)
Iznenadni početak sa jakom drhtavicom i groznicomtelesna temperatura do 39-40°C
Bol u grudima na zahvaćenoj strani
Kašalj sa zarđalim sputumom
Asimetrično rumenilo na obrazima
Kašnjenje jedne od polovina grudnog koša kada
disanje
Tupljenje udaraljki, disanje sa
bronhijalna nijansa, crepitus preko područja
porazi
Na rendgenskom snimku se vidi lobarno zasjenjenje plućne šupljine
tkiva, proširenje korijena na zahvaćenoj strani
Atipična pneumonija
Često subakutni početakNema alveolarne eksudacije
(intersticijska pneumonija)
Prisutnost ekstrapulmonalnih manifestacija
– Mijalgija
– Artralgija
– Poremećaj svijesti
– Mučnina, povraćanje, dijareja
Komplikacije upale pluća
"Plućne komplikacije"Parapneumonični izliv, empiem
pleura;
Destrukcija/apscesacija pluća
tkanine;
Višestruka destrukcija pluća
Akutni respiratorni distres sindrom;
ODN;
Komplikacije upale pluća
"Ekstrapulmonalne komplikacije"Sepsa, septički šok;
Zatajenje više organa
DIC sindrom
miokarditis
Nefritis, hepatitis
Taktike upravljanja: hospitalizacija ili ambulantno liječenje?
KliničkiLaboratorija
Akutni respiratorni
zatajenje: brzina disanja > 30/min;
zasićenje krvi kiseonikom< 90%;
Hipotenzija: sistolni krvni pritisak< 90
mmHg; dijastolni krvni pritisak< 60 мм
rt. Art.;
Bi- ili multi-lobar
poraz
Oslabljena svijest
Ekstrapulmonalni žarište infekcije
(meningitis, perikarditis, itd.)
Broj bijelih krvnih zrnaca
periferna krv<4,0 х109/л
ili 25,0x109/l;
Hipoksemija SaO2<90%; PO2< 60
mmHg
Hemoglobin< 100 г/л;
Hematokrit< 30%;
Akutno zatajenje bubrega
(anurija, kreatinin u krvi > 176,7
µmol/l)
Podaci fizikalnog pregleda:
poremećaj svijesti
Brzina disanja više od 30 u minuti
Krvni pritisak manji od 90 i 60 mm Hg
Broj otkucaja srca veći od 125 u minuti
tjelesna temperatura manja od 35,5° ili više od 40°
Laboratorijski podaci:
leukociti u perifernoj krvi manji od 4x109/l ili više
25x109/l
serumski kreatinin više od 176,7 µmol/l
hematokrit manji od 30%
hemoglobin manji od 90 g/l
Indikacije za hospitalizaciju zbog vanbolničke upale pluća
rendgenski podaci:infiltracija u više od jednog režnja
prisustvo šupljine(a) raspadanja
pleuralni izliv
brzo napredovanje fokalne infiltracije
promene na plućima
Povezani uslovi:
ekstrapulmonalna žarišta infekcije
manifestirana sepsa ili višestruko zatajenje organa
metabolička acidoza ili koagulopatija
Društveni uslovi:
nemogućnost pružanja adekvatne njege i obavljanja svih
medicinske recepte kod kuće
Težina pneumonije prema skali CURB-65
Konfuzija< 8 – 1 балл (Confusion)Urea > 7 µmol/l – 1 bod (Urea)
Brzina disanja > 30 u minuti – 1 bod
(Brzina disanja)
BP syst<90 мм.рт.ст и(или) АД диаст <60
mmHg - rezultat (krvni pritisak)
Starost > 65 godina – 1 bod (65) 3 boda ili više – povećan rizik od smrti
ishod - hitna hospitalizacija
2 boda – opasnost od smrti ostaje
– kratak boravak u bolnici
0-1 bod – nizak rizik od smrti – moguće
tretman kod kuće
1. posjeta ljekara pacijentu:
postavljanje dijagnoze na osnovu kliničke slike
kriterijuma
utvrđivanje težine bolesti i
indikacije za hospitalizaciju
ako hospitalizacija nije potrebna, onda zakazivanje
antibiotske i objektivne metode ispitivanja
(radiografija, mikrobiološka analiza
sputum, klinički test krvi)
Organizacija tretmana kod kuće (narudžba br. 300)
2. posjeta (2-3. dan bolesti):procjena radiografskih podataka i krvnih pretraga
klinička procjena efikasnosti liječenja (poboljšanje
dobrobit, smanjenje ili normalizacija temperature,
smanjenje bolova u grudima,
smanjenje/prestanak hemoptize i sputuma)
u odsustvu efekta od tretmana ili kada se stanje pogorša
uslovi - hospitalizacija
u zadovoljavajućoj kontroli stanja
efikasnost tretmana nakon 3 dana
Organizacija tretmana kod kuće (narudžba br. 300)
3. posjeta (6. dan bolesti):ako je liječenje neučinkovito - hospitalizacija,
normalizacija stanja pacijenta - nastavak
antibiotska terapija u roku od 3-5 dana od trenutka
normalizacija temperature i mikrobiološka procjena
podaci
ponovljeni pregled sputuma, krvi i radiografija
4. posjeta (7-10. dan bolesti):
procjena efikasnosti liječenja prema kliničkim kriterijima
i konačnu procjenu krvi, sputuma i
radiografije
ekstrakt.
Formulacija dijagnoze pneumonije
Uslovi nastanka (kliničkoetiološki oblik)Etiologija (ako je moguće)
Lokalizacija i prevalencija
Ozbiljnost struje
Prisutnost komplikacija
Faza protoka (vrh, rezolucija,
rekonvalescencija)
Principi liječenja pneumonije
Aktivna i prethodna izloženost patogenukroz racionalnu antibiotsku terapiju
(optimalno – najkasnije 8 sati nakon početka kliničkog
manifestacije)
Protuupalna terapija
Eliminacija toksemije
Korekcija poremećenih funkcija organa
disanja i drugih tjelesnih sistema
Korekcija lečenja bolesti,
doprinosi razvoju upale pluća
Nefarmakološke mjere
Prestani pušitiAdekvatan unos tečnosti
Sigurnosni način rada
Higijenske mjere
Fizioterapeutski efekti
Antibiotici
Antibakterijska terapija
Beta-laktamski antibiotici(zaštićeni beta-laktam)
Makrolidi ili tetraciklini
Respiratorni fluorokinoloni
Cefalosporini III
Beta-laktamski antibiotici
"PROS"- Baktericidno
Efekat
- Odsustvo
toksično
akcije na
"makroorganizam"
"MINUSI"
- Rezistencija (betalaktamaza)
- Alergičan
reakcije (do 10%)
Beta-laktamski antibiotici
Amoksicilin oralno1,0 g 4 puta dnevno.
ampicilin (parenteralni)
1-2 g 4 puta dnevno.
benzilpenicilin (parenteralno)
2 miliona jedinica 6 puta dnevno.
Cefuroksim-aksetil oralno (Zinnat, Menocef,
furoksil, ceftin)
0,25 g 2 puta dnevno Beta-laktamski antibiotici:
zaštićeno
Clavulanic
kiselina
Amoksicilin
Main
antibakterijski
aktivnost
Zaštita
amoksicilin
od betalaktamaze
Dodatno
antibakterijski
aktivnost
Iskorenjivanje
patogena
Stimulacija
fagocitoza i
hemotaksija
imune ćelije
Antimikrobno
imunitet
Beta-laktamski antibiotici: zaštićeni
-amoksicilin + sulbaktam (unasin)-amoksicilin + klavulanska kiselina
(rapiclav, augmentin, amoksiklav,)
-amoksicilin + klavulanska kiselina +
Solutab tehnologija
(flemoclav solutab)
Antibakterijska terapija
Makrolidi.Azitromicin (Azitrox) 0,25 g jednom dnevno.
1 sat prije jela.
Klaritromicin 0,5 g 2 puta dnevno.
Milekamicin 0,4 g 3 puta dnevno.
1 sat prije jela.
Roksitromicin 0,15 g 2 puta dnevno.
Josamicin 1,0 g jednom dnevno.
Tetraciklini
Doksaciklin 0,1 g 2 puta dnevno. Spektar antimikrobnog djelovanja
azitromicin
gr (+)
gr (-)
Streptococcus pneumoniae
St.pyogenes
St.galactiae
Grupa CF i G streptokoka
Staphylococcus aureus
St. viridans
H.influanzae
M. catarrhalis
Legionella pneumophila
B.pertussis
B. parapertussis
Campylobacter spp.
H. pylori
H.ducrai
G.vaginalis
N.gonorrhoeae
N.meningitidis
C.diphtheriae
Anaerobni
Bacteroides bivius
Clostridium perfringens
Peptostreptococcus spp.
Mycoplasma pneumoniae; Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis,
Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi
Azitromicin je neaktivan protiv Gr (+) bakterija otpornih na eritromicin Neantibakterijski efekti
azitromicin
Imunomodulatorno
Slabljenje AG-AT reakcije
Smanjen imunitet
kompleksa u serumu
Keeling poboljšanje
Povećana fagocitoza i
antibakterijska zaštita
Suzbijanje dijapedeze
leukociti u infektivnim
ognjište
Anti-inflamatorno
Efekat stabilizacije membrane
Poboljšanje svojstava sputuma - normalizacija
lučenje i kvalitetan sastav sluzi, poboljšavajući njeno izlučivanje
Smanjenje gnojne prirode sputuma (smanjenje
broj limfocita)
Smanjenje količine bronhijalne sluzi
Smanjenje viška induracije tkiva, što
kasnije može dovesti do zamjene
vezivno tkivo
Feldman C., et al. Upala. 1997; 21: 655-665
Anderson R, et al. Upala. 1996; 20: 693-705
Azitrox® deluje specifično na mestu infekcije
Koncentracija Azitrox® u žarištima infekcije je 24-34%više nego u zdravim tkivima
A
A
AA
A A A
1
Fagociti se gutaju
Azitrox® u sistemskom
krvotoka i tkiva
AA
aa
aa
2
A
A
A
A
Migracija fagocita u
izvor infekcije
(upala) – u tkivu
3
Oslobađanje Azitrox®-a
iz fagocita kao odgovor na
prisustvo bakterija Azitromicin stvara značajno viši i stabilniji
koncentracije u inficiranom tkivu od ostalih makrolida
antibiotici
1600
1400
AUC/IPC
1200
1354
AUC/MIC – odnos površine ispod farmakokinetičke krive prema
minimalna inhibitorna koncentracija
1000
800
600
439
439
400
57,7
200
Dovoljno
nivo
50 0
krajnici
plućnog tkiva
tečnost,
pokrivanje
alveole
alveolarni
makrofagi
Visoke koncentracije u krajnicima, bronhima, plućnom tkivu -
dodatni faktor pouzdanosti
Primjer simulacije za bolje razumijevanje PK/PD odnosa antibiotika/ Y. le Normand,
C.GaniereMonteil, H.Drugeon// Pathol.Biol/-2004.-V.52.-No.10.-P,597-601
Fluorokinoloni
I generacija: nalidiks, pipemidna kiselina. Aktivan uu odnosu na gram(-).
II generacija: Ciprofloxacin, Ofloxacin,
Lomefloksacin, Norfloksacin, Pefloksacin.
Aktivan protiv gram(-), stafilokoka, ali ne i streptokoka
(tipična greška u liječenju upale pluća!).
Respiratorni fluorokinoloni.
III generacija. Levofloksacin (Eleflox)
Sparfloksacin. Karakterizira ga veća aktivnost u
protiv gram-pozitivnih bakterija (prvenstveno
pneumokoke).
IV generacija. Moxifloxacin Aktivnost protiv
gram-pozitivne bakterije (prvenstveno pneumokoke),
intracelularni patogeni, anaerobi Respiratorni fluorokinoloni.
Levofloksacin oralno 0,5 g jednom dnevno
dan ili intravenozno
Moksifloksacin 0,4 g jednom dnevno.
Tipična greška -
prepisivanje fluorokinolona druge generacije
(ciprofloksacin – tsifran, ciprolet,
i sl.) PLUĆNE KONCENTRACIJE LEVOFLOKSACINA SU 3-4 PUTA VEĆE
Distribucija levofloksacina u plazmi i plućnom tkivu nakon
uzimajući jednu dozu od 500 mg
14
Plućno tkivo
12
koncentracija, µg/ml
10
8
6
Plazma
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
15
18
24
gledati
iz Wiesingera, Morgan & Khan, 1999 Antibakterijska terapija za CAP
Glavni nedostatak svih ß-laktamskih AB je
je nedostatak aktivnosti u vezi
“atipični” mikroorganizmi (M.pneumoniae,
C. pneumoniae, Legionella spp.)
Treba dati prednost makrolidima
ako postoji sumnja na „atipičnu” etiologiju
bolesti (M.pneumoniae, C.pneumoniae,
Legionella spp.). Prednosti makrolida
je takođe dobar prodor
sposobnost proizvodnje bronhijalnog i plućnog sekreta
tkanina, povoljan sigurnosni profil i
nema unakrsne alergije na laktamske antibiotike)
Fluorokinoloni imaju širok spektar
antibakterijsko djelovanje, dostupno
mogućnost step terapije,
dugo poluživot
Pneumonija stečena u zajednici u odraslih: praktične preporuke za dijagnozu, liječenje i
prevencija. Priručnik za ljekare, ur. A.G. Čučalina Moskva 2010
GREŠKE U ANTIBAKTERIJSKOJ TERAPIJI
Gentamicin
Nije aktivan protiv pneumokoka i
atipični patogeni.
ampicilin niska bioraspoloživost (40%)
u poređenju sa amoksicilinom (75-93%)
unutra
Visoka otpornost u Rusiji
Cotrimoxazole
(biseptol)
Antibiotik + Nije dokazano da je efikasan kod pacijenata
bez imunodeficijencije, neosnovano
nistatin
ekonomski troškovi.
Tipične greške u antibakterijskoj terapiji
Česte promjene Neuspjeh liječenja nakon 48-72 sataantibiotici ozbiljne nuspojave
visoka toksičnost
Antibiotici
do pune
nestanak
sve kliničke laboratorije
indikatori
Antibiotici se otkazuju ako:
normalizacija temperature
smanjenje kašlja
smanjenje volumena i gnojne prirode
sputum
Postojanost laboratorijskih i R znakova upale nije indikacija za
nastavak terapije antibioticima
Taktika izbora antibiotika za upalu pluća stečenu u zajednici
Upala pluća stečena u zajednici: antibakterijska terapija za poznati patogen
PatogenDroga
izbor
Alternativa
droge
S. pneumoniae
Amoksicilin
Cefalosporini III
generacije
Respiratorni
fluorokinoloni,
makrolidi
H.influenzae
Amoksicilin
Amoksicilin/klavunat
fluorokinoloni,
makrolidi
M. pneumoniae
Makrolidi
Fluorokinoloni
Ch.pneunomiae
Makrolidi
fluorokinoloni,
tetraciklini
Legionella spp.
Makrolidi
Fluorokinoloni
Doksiciklin EMPIRICAL ABT VP U
ODRASLI*
MACMAH (2009)
Klinički "scenario"
Antibiotici po izboru
Ambulantno liječenje
Pacijenti bez pratnje
bolesti koje se ne leče
zadnja 3 mjeseca AMP
Amoksicilin 1 g 4 puta dnevno
(iznutra)
ili
Makrolid* (oralno)
Azitromicin 0,25 jednom dnevno
Pacijenti sa popratnim
bolesti ili uzimanje
zadnja 3 mjeseca AMP
Amoksicilin/klavulanat 0,625 3
±
jednom dnevno (oralno) makrolid
(iznutra) ili
respiratorni fluorokinoloni
(levofloksacin) (oralno)
*- azitromicin, klaritromicin, josamicin, spiramicin EMPIRICAL ABT VP
KOD ODRASLIH*
* preporuke za mirenje RPO /
MACMAH (2009)
Klinički "scenario"
Antibiotici po izboru
Liječenje u bolničkom okruženju
Opšte odjeljenje
β-laktam + makrolid (oralno ili
i/v*)
ili
Novi fluorokinolon** (IV*)
Jedinica intenzivne nege
β-laktam + makrolid (iv)
ili
Respiratorni fluorokinolon** +
cefalosporin III***
*- Preferirana step terapija. Ako je stanje pacijenta stabilno, dozvoljeno je
odmah propisivanje oralnih antibiotika
**- levofloksacin, moksifloksacin
***- ceftriakson, cefotaksim
Liječenje pneumonije kod osoba sa imunodeficijencijom
PatogenDroga
Cryptococcus
trimetoprim/
Sulfometoksazol
(ko-trimoksazol)
Flukonazol
CMV
Ganciclovir
Gram-negativni
bakterije
Aminoglikozidi+
ciprofloksacin
Pneumocystis carinii postići pogodak
prvih 48-72 sata
Kriterijumi učinka
antibakterijska terapija
Smanjenje telesne temperature ispod 37,5°C
Nema gnojnog sputuma
Poboljšanje laboratorijskih parametara krvi
Nema simptoma intoksikacije
Nema respiratornih simptoma
insuficijencija
Nema negativne dinamike
rendgenski snimak
Pneumonija stečena u zajednici u odraslih: praktične preporuke za dijagnozu, liječenje i
prevencija. Priručnik za ljekare, ur. A.G. Čučalina Moskva 2010
PATOGENEZA. GLAVNI FAKTORI: Unošenje infekcije u plućno tkivo je često bronhogeno, rjeđe - hematogeno ili limfogeno. Smanjena funkcija lokalnog bronhopulmonalnog odbrambenog sistema. Razvoj upale u alveolama pod uticajem infekcije i njeno širenje kroz interalveolarne pore na druge delove pluća. Neurotrofični poremećaji bronha i pluća.
PATOMORFOLOGIJA 1. stadijum - stadijum crvenila - traje od 12 sati do 3 dana i karakteriše ga hiperemija plućnog tkiva, poremećena prohodnost kapilara sa povećanjem upalnog edema. U edematoznoj tekućini otkriva se veliki broj mikroorganizama.
Stadij crvene jetre Velika količina fibrina, neutrofilnih granulocita i eritrocita izlazi u alveole. Režanj se povećava u volumenu i težini (do 2,5 kg), postaje bezzračan, približava se gustoći jetrenog tkiva po gustoći i poprima crvenu boju.
Faza 4 - faza oporavka - manifestira se postepenim otapanjem fibrina. Alveolarni epitel je deskvamiran, a alveole su ispunjene makrofagima, koji fagocitiraju neutrofile koji sadrže mikrobe. Trajanje stadijuma zavisi od prevalencije procesa, sprovedene terapije, reaktivnosti organizma i virulencije patogena.
KLINIKA - počinje, akutno, iznenada, sa zapanjujućom hladnoćom. i. ŽALBE · bol u grudima, koji se pogoršava pri dubokom disanju, zbog zahvatanja pleure u proces ii. Povećana glavobolja zbog kratkog daha iii. Teška malaksalost. iv. Simptomi opće intoksikacije mogu biti toliko izraženi da pacijent doživljava agitaciju, a ponekad i delirij. v. Od 2-3 dana, ispljuvak se počinje odvajati, u početku je oskudan i viskozan, a zatim se njegova količina povećava i poprima smeđe-crvenu nijansu („rđavi” sputum).
1. stadijum – početak bolesti: · tup bubni perkusioni zvuk · oslabljeno vezikularno disanje · crepitus. 2. stadijum - visina bolesti: · pojačani vokalni tremor · tup perkusioni zvuk · smanjena pokretljivost donje plućne ivice · bronhijalno disanje · pozitivna bronhofonija. Faza 3 – stadijum rezolucije: · tupi bubni perkusioni zvuk, koji prelazi u jasan plućni zvuk · oslabljeno vezikularno disanje · vlažni, fino mehurasti zvučni hripavi · crepitus.
LABORATORIJSKI NALAZ KBC-a: neutrofilna leukocitoza, pomak ulijevo do mijelocita, toksična granularnost neutrofila, limfopenija, eozinopenija, povećana ESR. BAC: povećani nivoi -globulina, sijaličnih kiselina, seromukoida, fibrina. OA urina: proteinurija, ponekad mikrohematurija. Ispitivanje gasnog sastava krvi: smanjenje PaO2 (hipoksemija).
INSTRUMENTALNE STUDIJE Rendgenski pregled: u fazi plime, plućni uzorak zahvaćenih segmenata se intenzivira, transparentnost plućnog polja u ovim područjima je normalna ili blago smanjena. U fazi zbijanja dolazi do intenzivnog zamračenja plućnih segmenata zahvaćenih upalom. Sa lobarnom upalom pluća, koja pokriva cijeli dolar. ili najvećim delom, senka je ujednačena, u centralnim delovima je intenzivnija. U fazi razrješenja, veličina i intenzitet upalne infiltracije se smanjuje, korijen pluća može dugo biti proširen.
Po komplikacijama (najčešće): 1. Infektivno-toksični šok. 2. Eksudativni pleuritis. 3. Intravaskularna koagulacija. 4. Infektivno uništenje. 5. Perikarditis. 6. Infektivno-alergijski miokarditis. 7. Bronhospastički sindrom. 8. Akutna respiratorna insuficijencija.
PROGNOZA Zavisi od početne težine procesa, blagovremenosti propisivanja i racionalnog izbora terapije. Nakon teške upale pluća indiciraju se rehabilitacijske mjere raznim vrstama fizioterapeutskih procedura, terapijskih vježbi disanja i masaže.
Pneumonija je akutna zarazna (uglavnom bakterijska) bolest, akutna infektivna (uglavnom bakterijska) bolest, koju karakteriziraju žarišne lezije respiratornih dijelova pluća s intraalveolarnom eksudacijom, otkrivene tijekom fizikalnih i radioloških pregleda, karakterizirane fokalnim lezijama pluća. respiratorni delovi pluća sa intraalveolarnom eksudacijom, otkriveni tokom fizikalnih i radioloških pregleda, praćeni grozničavim reakcijama i intoksikacijom izraženom u različitom stepenu, praćenom grozničavim reakcijama i intoksikacijom izraženom u različitom stepenu
Klasifikacija pneumonije Uobičajena (bez izraženih imunoloških poremećaja) Kod pacijenata sa teškim imunodeficijencijalnim stanjima različitog porekla Aspiracija (apsces pluća) Nozokomijalna Zapravo bolnička Ventilatorska Rani VAP Kasni VAP Nozokomijalna pneumonija sa teškom pneumonijom kod pacijenata sa medicinskim IDS-om Associate njega Pneumonije kod štićenika staračkih domova Druge kategorije pacijenata (ABT u prethodna 3 mjeseca, hospitalizacija duže od 2 dana u prethodnih 90 dana, boravak u ustanovama za dugotrajnu njegu i dr.)
Upala pluća stečena u zajednici je akutna bolest, akutna bolest koja je nastala u zajednici, ili dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije, nastala u zajednici ili dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije , praćen simptomima infekcije donjeg respiratornog trakta (groznica, kašalj, stvaranje sputuma, bol u grudima, otežano disanje, itd.) i praćen simptomima infekcije donjih respiratornih puteva (povišena temperatura, kašalj, stvaranje sputuma, bol u grudima, otežano disanje itd.) i radiološki znaci "svježih" žarišnih infiltrativnih promjena u plućima radiološkim znacima "svježih" žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u odsustvu očigledne dijagnostičke alternative u odsustvu očigledne dijagnostičke alternative
Nozokomijalna pneumonija - upala pluća koja se razvije kod pacijenta najkasnije 48 sati od momenta hospitalizacije, a nije uzrokovana infekcijom koja je bila u periodu inkubacije u trenutku prijema; upala pluća koja se razvije kod pacijenta ne ranije od 48 sati od Trenutak hospitalizacije, nije uzrokovan infekcijom, bio je u periodu inkubacije u trenutku prijema
Pneumonije povezane sa pružanjem medicinske njege posebno su identifikovane poslednjih godina u stranoj literaturi, prema uslovima nastanka su vanbolničke prirode, međutim SPEKAT BOLESNIKA I PROFIL NJIHOVE ANTIBIOTSKE REZISTENTNOSTI sličan je uzročnicima bolničkih bolesti. pneumonije; prema uslovima nastanka su vanbolničke, međutim SPEKTARI BOLESNIKA I NJIHOVA PROFIL REZISTENTNOSTI NA ANTIBIOTKE su slični uzročnicima bolničke pneumonije
Epidemiologija pneumonije Učestalost pneumonije u Republici Bjelorusiji u prosjeku je 10,0-13,8 na 1000 stanovnika, povećavajući se među osobama starijim od 50 godina na 17,0 na 1000 stanovnika. povećava se među ljudima starijim od 50 godina na 17,0 na 1000 stanovnika u Sjedinjenim Državama, oko 4 miliona slučajeva upale pluća stečene u zajednici se registruje godišnje u Sjedinjenim Državama, oko 4 miliona slučajeva upale pluća stečene u zajednici godišnje se registruje u Sjedinjenim Državama Države, troškovi liječenja CAP-a u SAD-u su oko 10 milijardi dolara godišnje, troškovi liječenja VAP-a u SAD-u su oko 10 milijardi dolara godišnje, upala pluća je na prvom mjestu u strukturi mortaliteta od zaraznih bolesti u SAD-u, upala pluća je na prvom mjestu prvi u strukturi mortaliteta od zaraznih bolesti u SAD
Glavni patogenetski mehanizam za nastanak pneumonije: aspiracija orofaringealnog sekreta sa sadržanim u njemu kolonizirajućim mikroorganizmima (relevantno za S.pneumoniae, H.influenzae, Gr-bakterije, anaerobe) aspiracija orofaringealnog sekreta sa kolonizirajućim mikroorganizmima (relevantni za mikroorganizme koji se nalaze u njemu S.pneumoniae, H. influenzae, Gr-bakterije, anaerobi) mikroaspiracija (često) mikroaspiracija (često) makroaspiracija (retko u prisustvu predisponirajućih faktora - moždani udar, hronični alkoholizam, ponavljano povraćanje) makroaspiracija (retko u prisustvu predisponirajućih faktora) moždani udar, hronični alkoholizam, ponovljeno povraćanje)
Ostali rjeđi patogenetski mehanizmi za nastanak pneumonije: Udisanje mikrobnog aerosola (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae, itd.) Udisanje mikrobnog aerosola (Mycoplasma pneumoniapneumoniapneumoniania, Chlamydophila pneumoniae, itd.) e, itd.) Hematogena diseminacija iz ekstrapulmonalne žarište infekcije Hematogeno širenje iz ekstrapulmonalnog žarišta infekcije Direktno širenje infekcije iz susjednih žarišta patologije (intrahepatični ili subfrenični apsces itd.) Direktno širenje infekcije iz susjednih žarišta patologije (intrahepatični ili subfrenični apsces itd.) Reaktivacija latentnog infekcija (Pneumocystis jiroveci u slučaju teškog IDS-a) Reaktivacija latentne infekcije (Pneumocystis jiroveci u slučaju teškog IDS-a)
Etiologija pneumonije stečene u zajednici (CAP): 1. Streptococcus pneumoniae – „kralj CAP“, 30-50% svih slučajeva 2. Atipični mikroorganizmi (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella 3% svih slučajeva) 3. Ostali rijetki uzročnici CAP – 3-5% svih slučajeva: 1. Haemophilus influenzae 2. Staphylococcus aureus 3. Klebsiella pneumoniae, još rjeđe - druge Gr-bakterije iz porodice Enterobacteriaceae
Etiologiju CAP-a određuje niz faktora: starost pacijenata, težina bolesti, prisustvo prateće patologije (faktori rizika) itd. Etiologiju CAP-a određuje niz faktora: starost pacijenata, težina bolesti, prisustvo prateće patologije (faktori rizika) itd. Kod odraslih koji su podvrgnuti CAP-u često se otkriva mješovita infekcija (u jednom kliničkom ispitivanju gotovo svaki drugi od 346 pregledanih pacijenata s pneumokoknom etiologijom bolesti pokazao je serološke znakove aktivne infekcije uzrokovane mikoplazmama ili klamidijom). infekcija se često otkriva (u jednom kliničkom ispitivanju gotovo svaki drugi od 346 pregledanih bolesnika s pneumokoknom etiologijom bolesti pokazao je serološke znakove aktivne infekcije uzrokovane mikoplazmama ili klamidijom)
Glavni uzročnici KAP u ambulantnih bolesnika: blagi CAP kod osoba mlađih od 60 godina bez prateće patologije; neteški CAP kod osoba starijih od 60 godina i/ili sa pratećom patologijom S.pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae S. pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
Glavni uzročnici CAP-a kod hospitalizovanih pacijenata: neteški KAP – hospitalizacija u opštoj bolnici, teški KAP – hospitalizacija u jedinici intenzivne nege S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae S.pneumoniae Legionella spp. S.aureus Enterobacteriaceae
Faktori rizika i mogući uzročnici CAP alkoholizma: S.pneumoniae, anaerobi, Gr-bakterije (obično K.pneumoniae) alkoholizam: S.pneumoniae, anaerobi, Gr-bakterije (obično K.pneumoniae) HOBP/pušenje: S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. HOBP/pušenje: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. dekompenzirani dijabetes: S.pneumoniae, S.aureus dekompenzirani dijabetes: S.pneumoniae, S.aureus boravak u staračkim domovima: S.pneumoniae, predstavnici porodice Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae ostaju u staračkim domovima: S.pneumoniae, predstavnici porodice Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, C. pneumoniae borave u staračkim domovima. starački domovi: S.pneumoniae, predstavnici porodice Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, anaerobi
Faktori rizika i mogući uzročnici epidemije CAP gripe: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae epidemija gripe: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae razvoj CAP-a u pozadini bronhiektazije, cistična fibroza: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus razvoj PAP-a na pozadini bronhiektazije, cistična fibroza: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus kontakt sa klima uređajima, ovlaživačima vazduha, sistemima za hlađenje vode : L.pneumophila kontakt sa klima uređajima, ovlaživači zraka, sistemi za hlađenje vodom: L.pneumophila nesanitizirana usna šupljina, očekivana masivna aspiracija: anaerobi nesanitirana usna šupljina, očekivana masivna aspiracija: anaerobi
“Piramida” infekcija donjeg respiratornog trakta (Macfarlane J.T. Infekcija donjeg respiratornog trakta i pneumonije u zajednici) Umro (1-2) Hospitaliziran na intenzivnoj (1-2) Hospitaliziran zbog upale pluća (20) Dijagnostikovan sa upalom pluća stečenom u zajednici (100 ) Osobe koje su primale antibiotike (2.000) Oni koji su zatražili medicinsku pomoć (8.000 pacijenata) Osobe sa simptomima LRTI stečenih u zajednici (pacijenti)
Dijagnoza pneumonije - subjektivne tegobe sumnja na upalu pluća treba se javiti s povišenom temperaturom u kombinaciji sa tegobama na kašalj, otežano disanje, stvaranje sputuma, bol u grudima sumnja na upalu pluća treba se javiti s povišenom temperaturom u kombinaciji sa tegobama na kašalj, otežano disanje, stvaranje sputuma, bol u grudima kod starijih pacijenata, respiratorne tegobe mogu biti odsutne, a u klinici će preovladavati simptomi opšte prirode: pospanost danju i nesanica noću, konfuzija, umor, jako znojenje noću, mučnina, povraćanje, znaci egzacerbacije ili dekompenzacije pratećih bolesti unutrašnjih organa kod starijih pacijenata, respiratorne tegobe mogu izostati, a u klinici će preovladavati simptomi opšte prirode: pospanost danju i nesanica noću, zbunjenost, umor, jako znojenje noću, mučnina, povraćanje, znaci egzacerbacije ili dekompenzacije pratećih bolesti unutrašnjih organa
Dijagnoza pneumonije - objektivni podaci klasični objektivni znaci pneumonije: klasični objektivni znaci upale pluća: skraćivanje perkusionog tonusa preko zahvaćenog područja pluća skraćivanje perkusionog tonusa preko zahvaćenog područja pluća lokalno auskultirano bronhalno disanje lokalno auskultirano žarište bronhijalnog disanja zvučnih finih mjehurastih hripanja ili crepitusno žarište zvučnih finih mjehurastih hripanja ili crepitusa pojačana bronhofonija i vokalni tremor pojačana bronhofonija i vokalni tremor kod intersticijalne pneumonije, koju karakterizira prisustvo suhih i vlažnih hripanja bez znakova plućno tkivo; intersticijalnu pneumoniju karakteriše prisustvo suhih i vlažnih hripavca bez znakova zbijenosti plućnog tkiva; kod 20% pacijenata objektivni znaci PAP mogu se razlikovati od tipičnih ili uopšte izostati, u 20% pacijenata pacijenata, objektivni znaci PFS mogu se razlikovati od tipičnih ili u potpunosti izostati
Dijagnoza pneumonije - instrumentalni pregled skoro uvek zahteva rendgenski snimak grudnog koša za potvrdu dijagnoze, jer Brojne studije su pokazale nisku osjetljivost i specifičnost objektivnog kliničkog pregleda u dijagnozi CAP-a; gotovo uvijek je za potvrdu dijagnoze potreban rendgenski snimak grudnog koša, jer Brojne studije su pokazale nisku osjetljivost i specifičnost objektivnog kliničkog pregleda u dijagnozi CAP-a u tipičnim slučajevima CAP-a; kriterij dijagnoze je otkrivanje fokalno infiltrativnih ili intersticijskih promjena u plućima u tipičnim slučajevima CAP-a; kriterij dijagnoze je otkrivanje fokalno infiltrativnih ili intersticijskih promjena u plućima; u nekim slučajevima promjene na rendgenskom snimku mogu izostati uprkos prisutnosti kliničkih i fizičkih znakova upale pluća; u nekim slučajevima promjene na rendgenskom snimku mogu izostati uprkos prisutnost kliničkih i fizičkih znakova pneumonije
Mogući uzroci kliničke i radiološke disocijacije: duboka neutropenija sa nemogućnošću razvoja lokalizovane akutne upalne reakcije u plućnom tkivu; duboka neutropenija sa nemogućnošću razvoja lokalizovane akutne upalne reakcije u plućnom tkivu; rani stadijumi bolesti (prema stetoakustički podaci, pneumonija se može prepoznati sat vremena prije pojave plućnog infiltrata na rendgenskom snimku) rani stadiji bolesti (prema stetoakustičkim podacima, upala pluća se može prepoznati sat vremena prije pojave plućnog infiltrata na rendgenskom snimku) u u slučaju Pneumocystis pneumonije kod HIV inficiranih pacijenata, patološke promjene na rendgenskom snimku su odsutne kod 10-20% pacijenata u slučaju Pneumocystis pneumonije kod HIV inficiranih pacijenata, patološke promjene na rendgenskom snimku su prisutne kod 10-20% pacijenata. U slučaju sumnje, u prisustvu očiglednih kliničkih simptoma upale pluća i odsustva promjena na rendgenskom snimku, indicirana je kompjuterska tomografija (najosjetljivija za otkrivanje intersticijskih promjena u plućima)
Dijagnoza pneumonije - mikrobiološki pregled Materijal najčešće je slobodno iskašljavan sputum Materijal najčešće je slobodno iskašljavan sputum Efikasnost mikrobiološkog pregleda zavisi od pravila za prikupljanje materijala (optimalno prije početka antibakterijske terapije) i uslova njegovog transporta Efikasnost mikrobiološkog pregleda zavisi od pravila za prikupljanje materijala (optimalno pre početka antibakterijske terapije) i uslova njegovog transporta u prvoj fazi studije, sputum je obojen po Gramu; ako ima manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita i više od 10 epitelnih ćelija (prilikom gledanja najmanje 10 vidnih polja sa uvećanjem od X 100), kulturološki pregled nije preporučljiv, jer uzorak je kontaminiran sadržajem usne šupljine, u prvoj fazi studije sputum je obojen po Gramu; ako ima manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita i više od 10 epitelnih ćelija (prilikom gledanja najmanje 10 vidnih polja sa uvećanjem od X 100), kulturološki pregled nije preporučljiv, jer uzorak je kontaminiran oralnim sadržajem
Dijagnoza pneumonije - mikrobiološki pregled mikroskopija sputuma može dati smjernice pri odabiru antibakterijske terapije (lanceolatni Gr+ diplococci - S.pneumoniae, slabo obojeni Gr-coccobacilli - H.influenzae, itd.) mikroskopija sputuma (mikroskopija sputuma može dati smjernice za antibakterijsko + diplococho). – S.pneumoniae, slabo obojeni Grcoccobacilli – H.influenzae i dr.) u drugoj fazi studije vrši se kultura sputuma radi izolacije specifičnih patogena i utvrđivanja profila rezistencije na antibiotike; u drugoj fazi studije, kultura sputuma radi se izolacije specifičnih patogena i utvrđivanja profila rezistencije na antibiotike kod teško oboljelih pacijenata, prije početka antibakterijske terapije potrebno je uraditi i venske hemokulture (2 uzorka iz 2 različite vene, najmanje 10 ml krvi za svaki uzorak);kod teško oboljelih prije početka antibakterijske terapije potrebno je uraditi i venske hemokulture (2 uzorka iz 2 različite vene, najmanje 10 ml krvi za svaki uzorak)!!! Unatoč važnosti pribavljanja laboratorijskog materijala prije propisivanja antibiotika, mikrobiološka ispitivanja ne bi trebala biti razlog odgađanja antibakterijske terapije (posebno kod teških pacijenata)
Učešće u nastanku bronhopulmonalne upale nije tipično za niz mikroorganizama: Streptococcus viridans Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis i druge koagulazno-negativne stafilokoke Staphylococcus epidermidis i druge koagulaze-negativne enterofilokokne stafilokoke. Enterococcus spp. Neisseria spp. Neisseria spp. Candida spp. itd. Candida spp. itd. Izolacija ove grupe mikroorganizama iz sputuma ukazuje na KONTAMINIRANJE MATERIJALA florom gornjih disajnih puteva, a ne na etiološki značaj ovih uzročnika u nastanku pneumonije!!!
Dijagnoza pneumonije - laboratorijski podaci leukocitoza periferne krvi veća od X 10 9 /L ukazuje na veliku vjerovatnoću bakterijske infekcije, a leukopenija ispod 3 X 10 9 /L ili leukocitoza iznad 25 X 10 9 /L je nepovoljan prognostički znak leukocitoze krvi periferne više od X 10 9 /l ukazuje na veliku vjerovatnoću bakterijske infekcije, a leukopenija ispod 3 X 10 9 /l ili leukocitoza iznad 25 X 10 9 /l je nepovoljan prognostički znak; uočljive abnormalnosti u biohemijskom testu krvi, što ukazuje na oštećenje određeni organi/sistemi, imaju prognostičku vrijednost; uočljiva odstupanja u biohemijskim testovima krvi koja ukazuju na oštećenje određenih organa/sistema imaju prognostički značaj; niz studija je pokazalo da se najveća koncentracija C-reaktivnog proteina uočava kod pacijenata sa teškom pneumokokom ili legionella pneumonia; brojne studije su pokazale da se najveća koncentracija C-reaktivnog proteina uočava kod pacijenata s teškom pneumokoknom ili Legionella pneumonijom
Dijagnostički kriterijumi Dijagnoza PAP-a se utvrđuje ako pacijent ima radiološki potvrđenu fokalnu infiltraciju plućnog tkiva i najmanje dva klinička znaka od sledećeg: akutna groznica na početku bolesti iznad 38*C akutna groznica na početku bolesti iznad 38 *C kašalj sa ispljuvak kašalj sa ispljuvak fizikalni znaci (žarište crepitusa i/ili hripanja s finim mjehurićima, otežano bronhijalno disanje, skraćivanje zvuka udaraljki) fizički znakovi (žarište crepitacije i/ili mjehurastih hripanja, oštro bronhalno disanje , skraćivanje udarnog zvuka) leukocitoza iznad 10 X 10 9 /l i/ili pomak trake (iznad 10%) leukocitoza iznad 10 X 10 9 /l i/ili pomak trake (iznad 10%)
Odabir mjesta liječenja pacijenata sa VBP, podjela pacijenata sa VBP na bolničke i ambulantne je fundamentalno važna zbog različitih pristupa dijagnostičkom pregledu i taktike antimikrobne kemoterapije; podjela pacijenata sa VBP na bolničke i ambulantne je fundamentalno važna zbog različitih pristupa dijagnostički pregled i taktika antimikrobne kemoterapije 30-50% pacijenata hospitaliziranih zbog KAP okarakterizirano je kao prognostički “povoljni” i uspješno se liječi kod kuće 30-50% pacijenata hospitaliziranih zbog CAP-a okarakterizirano je kao prognostički “povoljni” i može biti uspješno liječenih kod kuće trenutno postoji niz kliničkih i laboratorijskih skala, koje na osnovu procjene težine VBP i prognoze daju preporuke o izboru mjesta liječenja; trenutno postoji niz kliničkih i laboratorijskih skala , koji na osnovu procene težine VBP i prognoze daju preporuke o izboru mesta lečenja
Prognostička skala CRB-65 1C (konfuzija) Poremećaj svijesti 2R (Brzina disanja) Brzina disanja (RR) jednaka ili veća od 30/min 3B (krvni tlak) Nizak dijastolički ili sistolički krvni tlak:
Zbrinjavanje pacijenata sa CAP u ambulantnim uslovima Dijagnostički minimum: anamneza anamneza fizikalni pregled pacijenta fizikalni pregled pacijenta radiografija grudnog koša optimalno u dve projekcije radiografija grudnog koša optimalno u dve projekcije opšta krvna slika opšta krvna slika
Na osnovu kliničkih, hematoloških, radioloških podataka i korišćenjem opšteprihvaćenih mikrobioloških metoda, po pravilu, nije moguće pouzdano utvrditi etiologiju PAP-a.Empirijski izbor antibiotika, zasnovan na najverovatnijoj osetljivosti najverovatnijih uzročnika, formira osnovu terapije
Antibiotska rezistencija glavnih uzročnika CAP S.pneumoniae – glavni problem je rezistencija na beta-laktame i makrolide S.pneumoniae – glavni problem je rezistencija na beta-laktame i makrolide multirezistentni pneumokok – S.pneumoniae, otporan na tri ili više klasa antibiotika multirezistentni pneumokok – S.pneumoniae, rezistentan na tri ili više klasa antibiotika pneumokoknu rezistenciju na penicilin obično prati ko-rezistencija na cefalosporine I-II generacije, tetracikline i ko-trimoksenikazolnu pneumokoknu rezistenciju na penicilin obično je praćena korezistentnošću na cefalosporine I-II generacije, tetracikline i kotrimoksazol
Antibiotska rezistencija glavnih uzročnika PEGAS-a (godina) - multicentrično istraživanje otpornosti pneumokoka na antibiotike u Rusiji: PEGAS (godina) - multicentrično istraživanje otpornosti pneumokoka na antibiotike u Rusiji: nivo rezistencije na penicilin ne prelazi 10 %, dok je većina sojeva umjereno otporna nivo rezistencije na penicilin ne prelazi 10%, dok je većina sojeva srednje rezistentna; nivo rezistencije na CA III (ceftriakson, cefotaksim) nije veći od 2%; nivo rezistencije na CA III (ceftriakson, cefotaksim) nije veća od 2%; rezistencija na 14- i 15-člane makrolide (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) 6-9%, na 16-člane makrolide (josamicin, spiramicin, midekamicin) ne prelazi 4,5% otpornost na 14- i 15-člane makrolide (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) 6-9%, na 16-člane (josamicin, spiramicin, midekamicin) i linkozamide ne prelazi 4,5%
Antibiotska rezistencija glavnih patogena PEGAS-a (godina) - multicentrična studija rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: PEGAS (godina) - multicentrična studija rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: visoka rezistencija pneumokoka je karakteristična za kotrimoksazol ( 40,7% sojeva je neosetljivo) i tetracikline (29,6% sojeva je neosetljivo) visoka rezistencija pneumokoka je karakteristična za kotrimoksazol (40,7% sojeva je neosetljivo) i tetracikline (29,6% sojeva i tetraciklin neosetljivi) ne smiju se koristiti kao lijekovi izbora za empirijsku terapiju CAP-a zbog visoke rezistencije glavnog uzročnika na njih, kotrimoksazol i tetracikline se ne smiju koristiti kao lijekovi izbora za empirijsko liječenje CAP-a zbog visoke rezistencije njihov glavni uzročnik
Antibiotska rezistencija glavnih uzročnika PEGAS-a (godina) - multicentrično istraživanje rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: PEGAS (godina) - multicentrično istraživanje rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: rezistencija pneumokoka na: otpornost pneumokoka na: respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin) nije registrovan , moksifloksacin) respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) vankomicin vankomicin linezolid linezolid rezistencija na hloramfenikol (levomicetin) ne prelazi 8.6amphetin otpornost na hloramfenikol (levomicetin) ne prelazi 8.6% otpornost na hlormocetin a 6.6% otpornost na hlormocetin (6.6%) ksicilin ne prelazi 0,5%, na amoksicilin klavulanat - 0,3% otpornost na amoksicilin ne prelazi 0,5%, na amoksicilin klavulanat - 0,3% svi pneumokoki rezistentni na penicilin zadržali 100% osjetljivost na amoksicilin klavulanat svi rezistentni na penicilin1 klavulanat apneumocilin1 klavulanat% rezistentni na penicilin10tain0 vulanat
Antibiotska rezistencija glavnih uzročnika VBP PEGAS II (godina) - multicentrična studija rezistencije H. influenzae na antibiotike u Rusiji: PEGAS II (godina) - multicentrična studija rezistencije H. influenzae na antibiotike u Rusiji: glavni mehanizam otpornost je proizvodnja beta-laktamaza koje hidroliziraju aminopeniciline glavni mehanizam rezistencije je proizvodnja beta-laktamaza koje hidroliziraju aminopeniciline; rezistencija na aminopeniciline nije prelazila 4,7%; otpornost na aminopeniciline nije bila veća od 4,7%; nema sojeva otpornih na Identifikovani su amoksicilin klavulanat, cefalosporini II-IV, karbapenemi, fluorokinoloni; otporni na amoksicilin klavulanat, cefalosporine II-IV, karbapeneme, fluorokinolone
Grupa I - pacijenti sa neteškim KAP do 60 godina starosti bez prateće patologije, najčešći uzročnici: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae lekovi izbora: amoksicilin ili makrolidni antibiotici (klaritromicin, azitromicin) na usta alternativni lekovi: respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, gemifloksacin, moksifloksacin) oralno!!! Unatoč činjenici da in vitro aminopenicilini nisu aktivni protiv “atipičnih” patogena CAP-a, kliničke studije nisu otkrile razlike u djelotvornosti ovih antibiotika, kao ni pojedinačnih predstavnika klase makrolida ili respiratornih fluorokinolona, spektra djelovanja koji uključuje i tipične i “atipične” patogene
Grupa II – pacijenti sa neteškom KAP od 60 godina i više i/ili sa pratećim bolestima i faktorima rizika Hronične bolesti i faktori rizika koji utiču na etiologiju i prognozu KAP: hronična opstruktivna plućna bolest hronična opstruktivna bolest pluća dijabetes melitus dijabetes melitus kongestivni zatajenje srca kongestivna srčana bolest zatajenje kronično zatajenje bubrega kronično zatajenje bubrega ciroza jetre ciroza jetre alkoholizam, ovisnost o drogama alkoholizam, ovisnost o drogama nedostatak tjelesne težine nedostatak tjelesne težine
II grupa – pacijenti sa neteškom KAP od 60 godina i više i/ili sa pratećim bolestima i faktorima rizika, najčešći uzročnici: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, lekovi iz porodice Enterobacteriaceae izbor: kombinovana terapija amoksicilin/klavulanat ili amoksicilin/sulbaktam oralno + makrolid (azitromicin, klaritromicin) oralni alternativni lekovi: monoterapija respiratornim fluorokinolonima (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) oralno
Lijek Prosječne doze (za odrasle) Ampicilin 1,0-2,0 g IV ili IM svakih 6 sati Amoksicilin 0,5-1,0 g oralno svakih 8 sati Amoksicilin/klavulanat 0,625 g oralno svakih 6-8 sati 1, 2 g IV svakih 6-8 sati Cefuroxime.75 -1,5 g IV, IM svakih 8 sati Cefuroksim aksetil 0,5 g oralno svakih 12 sati Cefotaksim 1,0-2,0 g IV, IV /m svakih 8 sati Ceftriakson 1,0-2,0 g IV, IM svaka 24 sata Klaritromicin 0,5 g oralno svakih 12 sati IV svakih 12 sati Azitromicin 3-dnevni kurs: 0,5 g oralno svakih 24 sata 5-dnevni kurs: 0,5 g oralno prvog dana, zatim 0,25 g svakih 24 sata Midekamicin 0,4 g oralno svakih 8 sati Levofloksacin 0,5 g oralno svaka 24 sata 0. g IV svaka 24 sata moksifloksacin 0,4 g oralno i IV svaka 24 sata AB, često se koristi u ambulantnoj praksi
Liječenje pacijenata sa CAP u ambulantnim uvjetima parenteralni blokatori u liječenju CAP na ambulantnoj osnovi nemaju dokazane prednosti u odnosu na oralne parenteralne blokade u liječenju CAP na ambulantnoj osnovi nemaju dokazane prednosti u odnosu na oralne parenteralne blokatore treba koristiti samo u slučajevima očekivane niske komplianse pri uzimanju oralnih lijekova ili pri odbijanju hospitalizacije ili ako je nije moguće provesti na vrijeme, parenteralne antibiotike treba koristiti samo u slučajevima očekivane niske komplianse pri uzimanju oralnih lijekova ili u slučaju odbijanja hospitalizacije ili nemogućnosti pravovremenog sprovođenja; početnu procjenu učinkovitosti terapije treba izvršiti u roku od sat vremena od početka terapije (kriterijumi efikasnosti: smanjenje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije itd. kliničkim manifestacijama bolesti), početnu procjenu efikasnosti terapije treba izvršiti u roku od sat vremena od početka terapije (kriterijumi efikasnosti: smanjenje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije i drugih kliničkih manifestacija bolesti) ako liječenje je neučinkovito, treba preispitati taktiku antibakterijske terapije i preispitati preporučljivost hospitalizacije pacijenta ako je liječenje neučinkovito potrebno je preispitati taktiku antibakterijske terapije i preispitati preporučljivost hospitalizacije pacijenta u slučaju neteške KAP, prosečno trajanje ABT je 7-10 dana (ABT se završava stabilnom normalizacijom telesne temperature 3-4 dana) u slučaju neteške CAP prosečno trajanje ABT je 7- 10 dana (ABT se završava kada se stabilna normalizacija tjelesne temperature u roku od 3-4 dana)
Kod hospitalizovanih pacijenata podrazumeva se teži tok KAP, pa je preporučljivo započeti terapiju parenteralnim antibioticima.Kod hospitalizovanih bolesnika podrazumeva se teži tok KAP, pa je preporučljivo započeti terapiju parenteralnim antibioticima nakon 3- 4 dana tretmana kada se tjelesna temperatura normalizuje, intoksikacija i drugi simptomi bolesti smanje Prelazak sa parenteralne na oralnu primjenu AB prije završetka punog toka terapije (stepena terapija); nakon 3-4 dana liječenja, uz normalizaciju organizma temperaturu, smanjenje intoksikacije i drugih simptoma bolesti, moguć je prijelaz sa parenteralne na oralnu primjenu AB prije završetka punog tijeka terapije (stepena terapija)!!! U slučaju teškog CAP-a, imenovanje antibiotika treba biti hitno – kašnjenje u njihovom imenovanju od 4 sata ili više značajno pogoršava prognozu bolesti, povećava mortalitet i dužinu boravka u bolnici (Houck P.M. et al. Vrijeme primjene antibiotika i ishodi za Medicare pacijente hospitalizirane s pneumoniae stečenom u zajednici Clin Infect Dis 2003;36:)
Grupa I – neteški CAP kod hospitalizovanih pacijenata najčešći uzročnici: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, porodica Enterobacteriaceae lekovi izbora: kombinovana terapija benzilpenicilin IV, IM ± makrolid oralno benzilpenicilin, benzilpenicilin intramuskularno ± makrolid unutar ampicilina intravenozno, intramuskularno ± makrolid unutar ampicilina intravenski, intramuskularno ± makrolid unutar amoksicilina/klavulanata intravenozno ± makrolid unutar amoksicilina/klavulanata intravenski ili celavulanat intravenozno ± furoxime IV ± furoxime IV me IV, IM ± makrolid oralno Cefotaksim ili ceftriakson IV , IM ± makrolid oralno Cefotaksim ili ceftriakson IV, IM ± makrolid oralno Prema serijskim studijama, prisustvo u početnom režimu liječenja lijeka aktivnog protiv “atipičnih” mikroorganizama poboljšava prognozu i smanjuje dužinu boravka pacijenata u bolnici, što čini primjenu kombinovane terapije beta-laktam + makrolidi opravdanom alternativnim lijekovima: monoterapija respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) i.v. respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) IV azitromicin IV (može se koristiti kao monoterapija kod antibiotika samo kod faktora rizika). -rezistentne pneumokoke, Gr-enterobakterije i infekcije uzrokovane Ps.aeruginosa) azitromicin IV (može se koristiti kao monoterapija samo u odsustvu faktora rizika za pneumokoke otporne na antibiotike, Gr-enterobakterije i infekcije uzrokovane Ps.aeruginosa)
Grupa II – teški PAP kod hospitalizovanih pacijenata, najčešći uzročnici: S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, porodica Enterobacteriaceae lekovi izbora: kombinovana terapija amoksicilin/klavulanat IV + makrolid IV amoksicilin/klavulanat IV + cefotaksid IV + makrolid IV cefotaksim IV + makrolid IV ceftriakson IV + makrolid IV ceftriakson IV + makrolid IV alternativni lijekovi: kombinovana terapija respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin , moksifloksacin) IV + III generacija cefalosporina IV generacija cefalosporina IV generacija respiratornih fluorofaloksinoflolola ins IV In prisustvo faktora rizika za infekciju izazvanu Pseudomonas aeruginosa (bronhiektazije, uzimanje sistemskih kortikosteroida, terapija antibioticima širokog spektra delovanja duže od 7 dana tokom poslednjeg meseca, iscrpljenost) lekovi izbora su ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin /klavulanat, piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem)
Zbrinjavanje pacijenata sa CAP u stacionarnim uslovima, početnu procenu efikasnosti terapije treba izvršiti 48 sati nakon početka lečenja, a u slučaju teške bolesti - 24 sata kasnije (kriterijumi efikasnosti: smanjenje temperature, smanjenje simptomi intoksikacije i respiratorne insuficijencije) početnu procjenu učinkovitosti terapije treba izvršiti 48 sati nakon početka liječenja, a u slučaju teške bolesti - 24 sata kasnije (kriterijumi efikasnosti: smanjenje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije i respiratorna insuficijencija) ako je liječenje neučinkovito (održavanje visoke temperature i intoksikacije ili progresije simptoma bolesti), treba preispitati taktiku antibakterijske terapije ako je liječenje neučinkovito (održavanje visoke temperature i intoksikacije ili progresija simptoma bolesti), taktika antibakterijsku terapiju treba preispitati za neteški CAP; prosječno trajanje ABT je 7-10 dana (ABT se završava upornom normalizacijom tjelesne temperature u roku od 3-4 dana); za neteški CAP, prosječno trajanje ABT 7-10 dana (ABT završava trajnom normalizacijom tjelesne temperature u roku od 3-4 dana) za teški PAP, 10-dnevni kurs ABT se preporučuje za teški PAP, 10-dnevni kurs ABT se preporučuje ako postoje dokazi mikoplazme ili klamidijske etiologije za PAP, antibakterijska terapija se produžava do 14 dana ako postoje dokazi o mikoplazmi ili klamidijskoj etiologiji za CAP, antibakterijska terapija se produžava na 14 dana za CAP stafilokokne etiologije ili CAP, uzrokovan enterogram-negativnim što se tiče CAP legionele, trajanje ABT treba da bude od 14 do 21 dan za CAP stafilokokne etiologije ili CAP, uzrokovanu gram-negativnim enterobakterijama, kao i kod legionele CAP, trajanje ABT treba da bude od 14 do 21 dan
Tipične greške u antibiotskoj terapiji za CAP: greške u odabiru lijeka aminoglikozidi - gentamicin i drugi aminoglikozidi su neaktivni protiv pneumokoka i atipičnih mikroorganizama aminoglikozidi - gentamicin i drugi aminoglikozidi su neaktivni protiv pneumokoka i drugih aminoglikozida - kada se uzimaju pneumokoki ili aminoglikozidi niske bioavazivne sposobnosti ili atipične mikroaktivnosti , amoksicilin koristi se oralno ampicilin oralno – ima nisku bioraspoloživost kada se uzima oralno, amoksicilin se koristi oralno; cefalosporini prve generacije (cefazolin i dr.) su neaktivni protiv većine uzročnika respiratornih infekcija, a po antipneumokoknom su djelovanju inferiorni od aminopenicilina i većine cefalosporina kasnijih generacija ; pneumokoki otporni na penicilin su unakrsni rezistentni na cefalosporine prve generacije; aktivnost protiv H. influenzae nije klinički značajna; osjetljivi na beta-laktamaze, koje proizvode skoro 100% sojeva M. catarrhalis.Cefalosporini prve generacije (cefazolin i dr.) su neaktivni protiv većine uzročnika respiratornih infekcija, a po antipneumokoknom su djelovanju inferiorni u odnosu na aminopeniciline i većinu cefalosporina kasnijih generacija; pneumokoki otporni na penicilin su unakrsni rezistentni na cefalosporine prve generacije; aktivnost protiv H. influenzae nije klinički značajna; osjetljiv na beta-laktamaze, koje proizvode gotovo 100% sojevi M. catarrhalis co-trimoxazole - visoka rezistencija na ovaj lijek S. pneumoniae i H. influenzae, česte alergijske kožne reakcije, prisustvo sigurnijih lijekova co-trimoxazole - visoka otpornost na ovaj lijek S.pneumoniae i H.influenzae, česte alergijske reakcije na koži, prisustvo sigurnijih lijekova ciprofloksacin i drugih fluorokinolona druge generacije - ima nisku aktivnost protiv S.pneumoniae i atipičnih patogena, a ako se koristi nepromišljeno, stvara otpornost na fluorokinoloni svih generacija, uključujući respiratorni ciprofloksacin i druge fluorokinolone druge generacije - imaju nisku aktivnost protiv S.pneumoniae i atipičnih patogena; ako se koriste nepromišljeno, stvara otpornost na fluorokinolone svih generacija, uključujući i respiratorne
Tipične greške u antibiotskoj terapiji za CAP: kasni početak antibakterijske terapije: propisivanje antibiotika kasnije od 4 sata nakon dijagnoze pneumonije stečene u zajednici dovodi do povećanja mortaliteta; kasni početak antibakterijske terapije: propisivanje antibiotika kasnije od 4 sata nakon dijagnoze pneumonije stečene u zajednici dovodi do povećanja mortaliteta; česte promjene antimikrobnih lijekova tokom liječenja; „objašnjava“ se opasnošću od razvoja rezistencije, česte promjene AMP-a tokom liječenja, „objašnjava“ se opasnošću od razvoja rezistencije. indikacije za zamjenu AMP-a: klinička neefikasnost koja se može ocijeniti nakon sat vremena terapije; klinička neefikasnost koja se može procijeniti nakon sat vremena terapije; razvoj ozbiljnih nuspojava; zahtjev za prekidom AMP-a razvoj ozbiljnih nuspojava koje zahtijevaju prekid AMP-a visoka potencijalna toksičnost AMP-ova (na primjer, aminoglikozidi), ograničavanje trajanja njihove primjene visoka potencijalna toksičnost AMP-ova (na primjer, aminoglikozidi), ograničavanje trajanja njihove upotrebe nastavak antibiotske terapije dok određene radiološke i/ili laboratorijske promjene traju do do njihovog potpunog nestanka, nastavak terapije antibioticima uz održavanje pojedinačnih radioloških i/ili laboratorijskih promjena do potpunog nestanka.Glavni kriterij za ukidanje antibiotika je regresija kliničkih simptoma. Postojanost pojedinačnih laboratorijskih i/ili radioloških promjena nije apsolutna indikacija za nastavak terapije antibioticima
Produženi PFS kod većine pacijenata sa PFS, do kraja 3-5 dana od početka efektivne ABT, normalizuje se tjelesna temperatura i regresiraju druge kliničke manifestacije bolesti, dok radiološki oporavak, po pravilu, zaostaje za kliničkim. kod većine pacijenata sa PFS do kraja 3-5 dana od početka efektivne ABT normalizuje tjelesnu temperaturu i regresira ostale kliničke manifestacije bolesti, dok radiološki oporavak, po pravilu, zaostaje za kliničkim ako je u odnosu na U pozadini poboljšanja kliničke slike, do kraja 4. nedelje od početka bolesti nije moguće postići potpunu radiološko rezoluciju fokalnih infiltrativnih promena u plućima, treba govoriti o protraciranim ili nerešavajućim (sporo rješavanje) PFS ako se, u pozadini poboljšanja kliničke slike, do kraja 4. sedmice od početka bolesti nije moguće postići potpuno radiološko rješenje fokalnih infiltrativnih promjena u plućima, treba govoriti o dugotrajan ili nerešavajući (sporo rešavajući) PFS
Faktori rizika za nastanak produžene KAP: starost preko 65 godina starost preko 65 godina alkoholizam alkoholizam prisustvo pratećih onesposobljavajućih oboljenja unutrašnjih organa (KOPB, kongestivna srčana insuficijencija, zatajenje bubrega, maligne neoplazme, dijabetes melitus itd.) prisustvo pratećeg onesposobljavanja bolesti unutrašnjih organa (KOPB, kongestivna srčana insuficijencija, bubrežna insuficijencija, maligne neoplazme, dijabetes melitus itd.) teška CAP teška CAP multilobarna infiltracija multilobarna infiltracija visoko virulentni patogeni (L.pneumophila, S.aureus, gram-negativne enterobakterije) visoko virulentne patogeni (L.pneumophila, S.aureus, gram-negativne enterobakterije) pušenje pušenje klinička neefikasnost inicijalne terapije (perzistentna leukocitoza i groznica) klinička neefikasnost inicijalne terapije (perzistentna leukocitoza i groznica) sekundarna bakteremija sekundarna rezistencija na antibiotike sekundarna bakterija sekundarna bakterija otpornost patogena na antibiotike
Algoritam za pregled bolesnika sa produženim sindromom vanbolničke pneumonije: u prisustvu faktora rizika za produženi tok bolesti, kontrolni radiografski pregled nakon 4 nedelje. U slučaju uporne pneumonične infiltracije indikovan je dodatni pregled pacijenta (CT, fibrobronhoskopija i dr.) u prisustvu faktora rizika za produženi tok bolesti - kontrolni radiografski pregled nakon 4 nedelje. U slučaju uporne pneumonične infiltracije indikovan je dodatni pregled bolesnika (CT, fibrobronhoskopija i dr.) u nedostatku faktora rizika za produženi tok bolesti, potrebno je dodatno ispitivanje pacijenta u nedostatku faktora rizika za produženi tok bolesti, pacijentu je potreban dodatni pregled
Usklađenost (pridržavanje) - pristanak pacijenta da slijedi preporuke liječnika Usklađenost (adherencija) - pristanak pacijenta da slijedi preporuke liječnika Neusklađenost - svako odstupanje pacijenta od medicinskih uputa Neusklađenost - svako odstupanje pacijenta od medicinskih uputa
Pneumonija je upala pluća infektivne prirode sa zahvaćenošću svih strukturnih elemenata plućnog tkiva i obaveznim oštećenjem plućnog tkiva. Pneumonija je upala pluća infektivne prirode sa zahvaćenošću svih strukturnih elemenata plućnog tkiva i obaveznim oštećenjem plućnog tkiva.
Klasifikacija. Klasifikacija. 1. Po etiologiji: – bakterijski (pneumokok, bacil gripe, stafilostreptokok, crijevne bakterije itd.); – bakterijski (pneumokok, bacil gripe, stafilostreptokok, crijevne bakterije itd.); – virusne (gripa, parainfluenca, adenovirus, citomegalovirus itd.); – virusne (gripa, parainfluenca, adenovirus, citomegalovirus itd.); – mikoplazma ili rikecija; – mikoplazma ili rikecija; – uzrokovano hemijskim ili fizičkim faktorima; – uzrokovano hemijskim ili fizičkim faktorima; – mješovita etiologija; – mješovita etiologija; neodređene etiologije. neodređene etiologije.
2. Prema kliničko-morfološkim opcijama: – lobarni (lobarni, fibrinozni, pleuropneumonija); – lobarni (lobarni, fibrinozni, pleuropneumonija); – žarišne (lobularne, bronhopneumonije); – žarišne (lobularne, bronhopneumonije); – međuprostorni. – međuprostorni. 3. Duž toka: – oštro; –oštar; – produženo. – produženo.
4. Po lokalizaciji: – desno, lijevo plućno krilo; – desno, lijevo plućno krilo; – dvostrano; – dvostrano; – udio, segment. – udio, segment. 5. Prema funkcionalnom stanju aparata za disanje: – bez funkcionalnih poremećaja; – bez funkcionalnog oštećenja; – sa funkcionalnim oštećenjima (3 stepena). – sa funkcionalnim oštećenjima (3 stepena).
6. Prema prisustvu komplikacija: – nekomplikovane; – nekomplikovano; –komplikovane (pleuritis, apsces itd.). –komplikovane (pleuritis, apsces itd.). 7. Postoje i vanbolničke i bolničke upale pluća. Ova podjela je važna jer su ove bolesti uzrokovane različitim uzročnicima, tok bolničke pneumonije je teži i refraktorne su na terapiju. Bolnički stečenom upalom pluća smatra se upala pluća koja se javlja 2 dana ili kasnije od trenutka kada je pacijent primljen u bolnicu zbog bilo koje druge bolesti. Glavne mikrobne asocijacije koje uzrokuju bolničku upalu pluća su predstavnici gram-negativne flore - stafilokoki, anaerobi, Pseudomonas aeruginosa.
Morbiditet. U dobi od 15-17 godina – 236 slučajeva godišnje.Od ukupnog stanovništva – vanbolničkih 1200, bolničkih – 800 osoba po hospitalizaciji godišnje. Muškarci češće obolijevaju. Morbiditet. U dobi od 15-17 godina – 236 slučajeva godišnje.Od ukupnog stanovništva – vanbolničkih 1200, bolničkih – 800 osoba po hospitalizaciji godišnje. Muškarci češće obolijevaju. Mortalitet. Tridesetih godina dvadesetog veka - 24%. U 40-im - 12%. Trenutno – od 1 do 5–6% kod mladih i 15–20% kod starijih Smrtnost. Tridesetih godina dvadesetog veka - 24%. U 40-im - 12%. Trenutno - od 1 do 5-6% kod mladih i 15-20% kod starijih ljudi
Pneumonija se tradicionalno dijeli na fokalnu i lobarnu. Ove razlike se mogu vidjeti na ovoj slici. Pneumonija se tradicionalno dijeli na fokalnu i lobarnu. Ove razlike se mogu vidjeti na ovoj slici. Fokalna pneumonija se često javlja na pozadini prethodnog bronhitisa različite etiologije, zbog čega se nazivaju i bronhopneumonija, naglašavajući njegovu povezanost s primarnim bronhitisom. Fokalna pneumonija se često javlja na pozadini prethodnog bronhitisa različite etiologije, zbog čega se nazivaju i bronhopneumonija, naglašavajući njegovu povezanost s primarnim bronhitisom. U nekim slučajevima, upala počinje prvenstveno u plućnom tkivu, bez prethodnog bronhitisa. Ako je ova upala nasilne, hiperergijske prirode, tada obično zahvaća veliku površinu pluća, često cijeli režanj, i tada se govori o lobarnoj, odnosno lobarnoj, upalu pluća (Sl.). U ovom slučaju, pleura je često uključena u proces, zbog čega se ovakva upala pluća naziva i pleuropneumonija. U nekim slučajevima, upala počinje prvenstveno u plućnom tkivu, bez prethodnog bronhitisa. Ako je ova upala nasilne, hiperergijske prirode, tada obično zahvaća veliku površinu pluća, često cijeli režanj, i tada se govori o lobarnoj, odnosno lobarnoj, upalu pluća (Sl.). U ovom slučaju, pleura je često uključena u proces, zbog čega se ovakva upala pluća naziva i pleuropneumonija.
Ovakav hiperergijski razvoj pleuropneumonije ukazuje na učešće imunog sistema u njihovom razvoju. Ovakav hiperergijski razvoj pleuropneumonije ukazuje na učešće imunog sistema u njihovom razvoju. Zaista, kod ovih pneumonija se otkriva smanjenje broja T ćelija, C3 komponente komplementa, povećanje broja B ćelija i imunoglobulina, a u krvi se otkrivaju cirkulirajući imuni kompleksi. Ovi kompleksi, utičući na krvne sudove pluća, doprinose razvoju i generalizaciji upale. Zaista, kod ovih pneumonija se otkriva smanjenje broja T ćelija, C3 komponente komplementa, povećanje broja B ćelija i imunoglobulina, a u krvi se otkrivaju cirkulirajući imuni kompleksi. Ovi kompleksi, utičući na krvne sudove pluća, doprinose razvoju i generalizaciji upale. Također je utvrđeno da je u ovim slučajevima smanjena aktivnost alveolarnih makrofaga i neutrofila, a povećan broj proinflamatornih citokina. Također je utvrđeno da je u ovim slučajevima smanjena aktivnost alveolarnih makrofaga i neutrofila, a povećan broj proinflamatornih citokina.
Pritužbe. Kod lobarne pneumonije glavne tegobe su visoka temperatura, zimica, kašalj sa umjerenom količinom sputuma, bol u grudima, herpes na licu i opšta slabost. Pritužbe. Kod lobarne pneumonije glavne tegobe su visoka temperatura, zimica, kašalj sa umjerenom količinom sputuma, bol u grudima, herpes na licu i opšta slabost.
Anamnesis morbi. Ovdje treba dobiti odgovore na pitanja kada se pacijent razbolio, šta je uzrok bolesti. Ako govorimo o pacijentu u bolnici, tada se za razlikovanje bolničke pneumonije i pneumonije stečene u zajednici određuje vrijeme nastanka bolesti - prije ili nakon prijema. Ako se liječi, šta je liječeno i efikasnost liječenja. Anamnesis morbi. Ovdje treba dobiti odgovore na pitanja kada se pacijent razbolio, šta je uzrok bolesti. Ako govorimo o pacijentu u bolnici, tada se za razlikovanje bolničke pneumonije i pneumonije stečene u zajednici određuje vrijeme nastanka bolesti - prije ili nakon prijema. Ako se liječi, šta je liječeno i efikasnost liječenja.
Anamnesis vitae. Procjena istorije života trebala bi se fokusirati na identifikaciju faktora rizika za bolest, u ovom slučaju upalu pluća. Faktori rizika su faktori koji, iako nisu direktni etiološki faktori, ipak doprinose njegovom razvoju. U slučaju upale pluća to mogu biti: prehlađenje, pušenje, profesija, povrede grudnog koša, hirurške intervencije, alkoholizam, razne teške bolesti, stanja imunodeficijencije, hospitalizacija i sl. Faktor rizika za upalu pluća je i sezonski karakter. Za diferencijalnu dijagnozu važna je anamneza za tuberkulozu. Anamnesis vitae. Procjena istorije života trebala bi se fokusirati na identifikaciju faktora rizika za bolest, u ovom slučaju upalu pluća. Faktori rizika su faktori koji, iako nisu direktni etiološki faktori, ipak doprinose njegovom razvoju. U slučaju upale pluća to mogu biti: prehlađenje, pušenje, profesija, povrede grudnog koša, hirurške intervencije, alkoholizam, razne teške bolesti, stanja imunodeficijencije, hospitalizacija i sl. Faktor rizika za upalu pluća je i sezonski karakter. Za diferencijalnu dijagnozu važna je anamneza za tuberkulozu.
Podaci objektivnog istraživanja. Podaci objektivnog istraživanja. U danima: tegobe na jaku zimicu (unutrašnji osjećaj hladnoće, praćen drhtanjem po cijelom tijelu), povišenu temperaturu, glavobolju, suh kašalj, bol u grudima, pojačan kašljem, dubokim disanjem, loše opšte zdravstveno stanje. U danima: tegobe na jaku zimicu (unutrašnji osjećaj hladnoće, praćen drhtanjem po cijelom tijelu), povišenu temperaturu, glavobolju, suh kašalj, bol u grudima, pojačan kašljem, dubokim disanjem, loše opšte zdravstveno stanje. Prilikom pregleda - umjerena cijanoza lica, otežano disanje u mirovanju uz sudjelovanje krila nosa u disanju; zaostajanje u respiratornoj pokretljivosti na strani grudnog koša na kojoj postoji upala pluća (poštedna zbog boli koja je povezana s popratnim pleuritisom). Prilikom pregleda - umjerena cijanoza lica, otežano disanje u mirovanju uz sudjelovanje krila nosa u disanju; zaostajanje u respiratornoj pokretljivosti na strani grudnog koša na kojoj postoji upala pluća (poštedna zbog boli koja je povezana s popratnim pleuritisom). Tokom perkusije: prvog dana dolazi do skraćivanja perkusionog zvuka A (tzv. tupo-timpanijskog zvuka), koji zavisi od istovremenog prisustva tečnosti i vazduha u alveolama; skraćivanje zvuka udaraljki. Tokom perkusije: prvog dana dolazi do skraćivanja perkusionog zvuka A (tzv. tupo-timpanijskog zvuka), koji zavisi od istovremenog prisustva tečnosti i vazduha u alveolama; skraćivanje zvuka udaraljki. Auskultacija u području skraćivanja perkusionog zvuka je takozvana početna krepitacija (crepitatio indux). Pojavljuje se tahikardija. Auskultacija u području skraćivanja perkusionog zvuka je takozvana početna krepitacija (crepitatio indux). Pojavljuje se tahikardija.
Glavobolja, slabost, kašalj traju danima, pojavljuje se ispljuvak, oskudan, viskozan, smeđe boje („zarđao“). Kratkoća daha, bol u boku traje, može se pojačati. Na usnama, krilima nosa, vezikularni osip ( herpes labialis et nosalis). Perkusiona tupost koja odgovara cijelom režnju ili režnjevima. Auskultacija - postoji bronhijalno disanje. Može se pojaviti šum trenja pleure. Pojačan je drhtanje glasa i bronhofonija. Tahikardija perzistira, postoji tendencija pada krvnog pritiska cijanoza perzistira ili se čak intenzivira Temperatura ostaje visoka Glavobolja traje danima bol, slabost, kašalj, pojavljuje se ispljuvak, oskudan, viskozan, smeđe boje („zahrđao“. Kratkoća daha, bol u boku traje, može se pojačati. usne, krila nosa, vezikularni osipi (herpes labialis et nosalis). Perkusiona tupost koja odgovara cijelom režnju ili režnjevima. Auskultacija - postoji bronhijalno disanje. Može se pojaviti šum trenja pleure. Pojačan je drhtanje glasa i bronhofonija. Tahikardija perzistira, postoji tendencija pada krvnog pritiska, cijanoza perzistira ili se čak pojačava. Temperatura ostaje visoka.
Do kraja sedmice temperatura pada, stanje se poboljšava, otežano disanje i tahikardija se smanjuju. Kašalj je manje zabrinjavajući, ali se povećava količina sputuma, koji se lakše iskašljava i gubi „rđavu“ boju i postaje svjetliji; herpetične erupcije počinju da zacjeljuju, formiraju kruste, cijanoza nije izražena, zahvaćena strana grudnog koša je dobro uključena u čin disanja, pacijent ne primjećuje bol prilikom disanja. Prilikom auskultacije ponovo se čuje krepitacija rezolucije (crepitatio redux). Tupost udaraljki se smanjuje; drhtanje glasa i bronhofonija postaju slabiji. Uz povoljan tok, svi patološki fenomeni postepeno nestaju. Do kraja sedmice temperatura pada, stanje se poboljšava, otežano disanje i tahikardija se smanjuju. Kašalj je manje zabrinjavajući, ali se povećava količina sputuma, koji se lakše iskašljava i gubi „rđavu“ boju i postaje svjetliji; herpetične erupcije počinju da zacjeljuju, formiraju kruste, cijanoza nije izražena, zahvaćena strana grudnog koša je dobro uključena u čin disanja, pacijent ne primjećuje bol prilikom disanja. Prilikom auskultacije ponovo se čuje krepitacija rezolucije (crepitatio redux). Tupost udaraljki se smanjuje; drhtanje glasa i bronhofonija postaju slabiji. Uz povoljan tok, svi patološki fenomeni postepeno nestaju.
Podaci sa dodatnog pregleda Podaci sa dodatnog pregleda RTG: u ranoj fazi dolazi do povećanja plućnog uzorka, u kasnijoj fazi dolazi do intenzivne pneumonične infiltracije (potamnjenja) prema zahvaćenom režnju (ili režnjevima). U kasnijim fazama zamračivanje nestaje, ali često plućni uzorak i težina u zahvaćenom režnju traju dugo vremena. Rendgen: u ranoj fazi dolazi do povećanja plućnog uzorka, u kasnijoj fazi dolazi do intenzivne pneumonične infiltracije (potamnjenja) prema zahvaćenom režnju (ili režnjevima). U kasnijim fazama zamračivanje nestaje, ali često plućni uzorak i težina u zahvaćenom režnju traju dugo vremena.
Krv: već u prvim danima uočava se visoka leukocitoza - 10-15 109/l ili više, pretežno neutrofilna, često sa pomakom ulijevo i toksigenom granularnošću. Leukocitoza traje 8-10 dana, a zatim se ukupan broj leukocita i formula vraćaju na normalu. ESR je povišen od prvog dana i traje dugo, često ne dostižući normalu ni u trenutku otpusta (prosječno trajanje boravka bolesnika u bolnici zbog lobarne pneumonije je 18-20 dana). Krv: već u prvim danima uočava se visoka leukocitoza - 10-15 109/l ili više, pretežno neutrofilna, često sa pomakom ulijevo i toksigenom granularnošću. Leukocitoza traje 8-10 dana, a zatim se ukupan broj leukocita i formula vraćaju na normalu. ESR je povišen od prvog dana i traje dugo, često ne dostižući normalu ni u trenutku otpusta (prosječno trajanje boravka bolesnika u bolnici zbog lobarne pneumonije je 18-20 dana).
Sputum: prvih dana ima puno crvenih krvnih zrnaca, umjeren broj leukocita, alveolarni epitel. 5-7-9 dana povećava se broj leukocita, sputum postaje mukopurulantan, žućkaste boje. Nakon toga, sputum postaje lakši, a broj formiranih elemenata se smanjuje. Sputum: prvih dana ima puno crvenih krvnih zrnaca, umjeren broj leukocita, alveolarni epitel. 5-7-9 dana povećava se broj leukocita, sputum postaje mukopurulantan, žućkaste boje. Nakon toga, sputum postaje lakši, a broj formiranih elemenata se smanjuje. Moguće je vršiti bakterioskopsko i bakteriološko ispitivanje sputuma, iako imaju mali praktični značaj (zbog nepreciznosti bakterioskopskog i zakasnelog odgovora bakteriološkog pregleda). Moguće je vršiti bakterioskopsko i bakteriološko ispitivanje sputuma, iako imaju mali praktični značaj (zbog nepreciznosti bakterioskopskog i zakasnelog odgovora bakteriološkog pregleda).
Prilikom proučavanja funkcije vanjskog disanja može doći do smanjenja vitalnog kapaciteta (isključenje značajnog dijela plućnog tkiva iz disanja, ograničenje dubokog disanja). Zbog promjena u bronhijalnoj reaktivnosti i sklonosti opstrukciji, FVC se može smanjiti, a tifus-Vothal test može biti pozitivan. Zbog kratkoće daha (pojačanog disanja), MVR može biti povećan. Prilikom proučavanja funkcije vanjskog disanja može doći do smanjenja vitalnog kapaciteta (isključenje značajnog dijela plućnog tkiva iz disanja, ograničenje dubokog disanja). Zbog promjena u bronhijalnoj reaktivnosti i sklonosti opstrukciji, FVC se može smanjiti, a tifus-Vothal test može biti pozitivan. Zbog kratkoće daha (pojačanog disanja), MVR može biti povećan.
Patomorfoza pneumonije: tipična zimica se javlja samo u 25% pacijenata, otežano disanje je manje izraženo; Kod većine pacijenata nije moguće identificirati tipičnu lobarnu tupost perkusionog zvuka - tupost postoji, ali ne zauzima veliko područje. Auskultacija bronhijalnog disanja je rijetka. Često temperatura dostiže visoke brojke, ali pada već 3-4. Opće stanje pacijenta se također poboljšava do tog vremena. Općenito, opća intoksikacija je mnogo manje izražena; kod većine pacijenata gotovo da nema leukocitoze, povećanje ESR je umjereno. Rendgen pokazuje ograničenu segmentnu infiltraciju pluća. Istovremeni pleuritis je rjeđi. Patomorfoza pneumonije: tipična zimica se javlja samo u 25% pacijenata, otežano disanje je manje izraženo; Kod većine pacijenata nije moguće identificirati tipičnu lobarnu tupost perkusionog zvuka - tupost postoji, ali ne zauzima veliko područje. Auskultacija bronhijalnog disanja je rijetka. Često temperatura dostiže visoke brojke, ali pada već 3-4. Opće stanje pacijenta se također poboljšava do tog vremena. Općenito, opća intoksikacija je mnogo manje izražena; kod većine pacijenata gotovo da nema leukocitoze, povećanje ESR je umjereno. Rendgen pokazuje ograničenu segmentnu infiltraciju pluća. Istovremeni pleuritis je rjeđi.
Stoga se trenutno, u mnogim slučajevima, CP javlja kao žarište, a njihova diferencijacija je teška. Ova pojava se objašnjava uticajem savremenog lečenja antibiotikom, kao i promenama u reaktivnosti organizma. Mnogi znanstvenici radije govore o akutnoj upali pluća bez podjele na fokalnu i lobarnu. Ovo je legitimno u slučajevima koje je teško razlikovati. Stoga se trenutno, u mnogim slučajevima, CP javlja kao žarište, a njihova diferencijacija je teška. Ovaj fenomen se objašnjava uticajem savremenog lečenja antibiotikom, kao i promenama u reaktivnosti organizma. Mnogi znanstvenici radije govore o akutnoj upali pluća bez podjele na fokalnu i lobarnu. Ovo je legitimno u slučajevima koje je teško razlikovati. Ako je slika jasna, treba postaviti precizniju dijagnozu fokalne ili lobarne pneumonije. Ako je slika jasna, treba postaviti precizniju dijagnozu fokalne ili lobarne pneumonije.
Slajd prezentacija
Tekst slajda: Pneumonija
Tekst slajda: Pneumonija je akutna zarazna bolest, pretežno bakterijske etiologije, karakterizirana fokalnim oštećenjem respiratornih dijelova pluća, prisustvom intraalveolarne eksudacije, otkrivene tokom fizikalnog i/ili instrumentalnog pregleda, izraženog u različitom stepenu febrilne reakcije i intoksikacije
Tekst slajda: Prevalencija pneumonije U Ruskoj Federaciji incidencija je 10-15%. Smrtnost od pneumonije je: 18/100.000 Smrtnost od pneumonije stečene u zajednici: kod mladih - 1-3% kod starijih - 30% Smrtnost od bolničke upale pluća - 20% U SAD - morbiditet - 3.000.000 slučajeva godišnje smrtnost - smrtnost 60.000 godišnje. Tačna dijagnoza u ambulantnoj fazi - 20% Dijagnoza u prva 3 dana bolesti - kod 35% pacijenata
Tekst slajda: Klasifikacija pneumonija II. Prema mjestu nastanka bolesti, uzimajući u obzir karakteristike infekcije i stanje imunološke reaktivnosti organizma. Nastao izvan medicinske ustanove. Sinonimi: dom, ambulantno. Bolnica. Nastao u medicinskoj ustanovi. Sinonimi: bolnički, bolnički. VAP (rana i kasna) Aspiraciona pneumonija Upala pluća kod osoba sa imunodeficijencijom. (HIV infekcije, hronični hepatitis, jatrogena imunosupresija, starost)
Tekst slajda: Klasifikacija pneumonija III. Prema obimu lezije Lobular Subsegmental Segmental Lobar Unilateral Bilateral Pleuropneumonia
Tekst slajda: Segmentna struktura pluća. Prednje i zadnje projekcije
Tekst slajda: Segmentna struktura pluća. Bočne projekcije.
Tekst slajda: IV. Prema toku bolesti, akutna - do 4 nedelje produžena Klasifikacija pneumonije Razlozi produženog toka pneumonije: Lokalna opstrukcija respiratornog trakta (karcinom, adenom, mukoidna blokada itd.) Bronhiektazije Cistična fibroza Poremećaj imuniteta Formiranje pluća apsces Rekurentna aspiracija Aktivacija latentne tuberkulozne infekcije Neadekvatna antibakterijska terapija
Slajd br. 10
Tekst slajda: Klasifikacija pneumonije V. Prema težini blaga t - manje od 38°C RR manje od 20/min Brzina otkucaja srca = +10 otkucaja/min na 1°C leukocita manje od 10.000 umjereno teška t - više od 39°C RR više od 30/min min. Broj otkucaja srca je veći od 120 u minuti i nije u korelaciji sa t Oligurija Hipotenzija Krvni pritisak manji od 100/60 mm Hg Leukocitoza više od 25.000 ili manje od 4.000 Pa O2 manje od 60 mm Hg, Pa CO2 više od 50 mm Hg. lobarna pneumonija prisustvo pleuralnog izliva prisustvo drugih komplikacija 9 9 9
Slajd br. 11
Tekst slajda: Uzroci upale pluća Smanjena efikasnost odbrane domaćina Velika doza mikroorganizma Povećana virulencija
Slajd br. 12
Tekst slajda: Patogeneza razvoja pneumonije Aspiracija orofaringealnog sekreta Udisanje aerosola koji sadrži mikroorganizme Hematogeni put (Hematogeno širenje iz ekstrapulmonalnog žarišta - endokarditis trikuspidalne valvule, septički tromboflebitis karličnih vena: direktan put širenja infekcije iz vena) Translokacija susjedna zahvaćena tkiva (apsces jetre) ili prodorne rane ćelija grudnog koša. Limfogeni (iz žarišta infekcije - krajnika)
Slajd br. 13
Tekst slajda: Uklanjanje inficiranih sekreta i sterilitet donjih respiratornih puteva obezbeđuju se: 1. Refleksom kašlja 2. Mukocilijarnim klirensom 3. Antibakterijskim delovanjem alveolarnih makrofaga i sekretornih imunoglobulina Aspiracijom orofaringealnog sekreta i udisanjem aerosola glavnog mikroorganizma koji sadrži putevi infekcije respiratornih dijelova pluća
Slajd br. 14
Tekst slajda: Etiologija pneumonije je u direktnoj vezi sa normalnom mikroflorom koja kolonizuje gornje disajne puteve.Vrsni sastav mikroflore gornjih disajnih puteva zavisi od prirode sredine, starosti bolesnika i imuniteta. To je dovelo do podjele pneumonije na intra- i vanbolničke.
Slajd br. 15
Slajd br. 16
Tekst slajda: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae< 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите Staphylococcus aureus Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ Legionella pneumoniae Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии
Slajd br. 17
Tekst slajda: Kliničke manifestacije pneumonije Simptomi: Početak - akutni. Groznica, obično sa zimicama. Može izostati kod oslabljenih pacijenata i starijih osoba. Pojavljuje se od prvih sati bolesti. Prvo suva, a zatim produktivna. Boja i zapremina sputuma su važni. Bol u prsima. Povezan s disanjem, rezultat je uključivanje pleure u proces. "Manji simptomi." Glavobolja, bol u mišićima, slabost, gubitak apetita, umor nisu specifični i ukazuju na težinu intoksikacije.
Slajd br. 18
Tekst slajda: Kliničke manifestacije pneumonije Kratkoća daha... Javlja se kod teških oštećenja. Omogućava procjenu ozbiljnosti stanja. tahikardija. Puls se kreće od normalnih vrijednosti do 140 otkucaja u minuti. U korelaciji sa težinom stanja. Procjena DN prema kliničkim manifestacijama DN I - otežano disanje pri naporu DN II - otežano disanje u mirovanju DN III - otežano disanje u mirovanju je praćeno zahvatanjem pomoćnih respiratornih mišića.
Slajd br. 19
Tekst slajda: Fizički pregled Udaraljke. U slučaju fokalne pneumonije nije baš informativan. Kod lobarne pneumonije, značaj se povećava. Karakterizira ga tupi zvuk. Auskultacija. Karakteristični su zvučni vlažni (fino-mjehurasti) hripavi. Bronhijalno disanje i crepitus su karakteristični za lobarnu upalu pluća. Palpacija. Dijagnostički značajan za: identifikaciju eksudata lobarne pneumonije
Slajd br. 20
Tekst slajda: Instrumentalne studije Rendgen grudnog koša. Kasnije 10-12 sati - infiltrativne sjene. Opća analiza krvi. Leukocitoza, pomak ulijevo, toksična granularnost neutrofila, rijetka leukemoidna reakcija (loša prognoza), povećana ESR. Sputum - Bojenje razmaza po Gramu, kulturološki pregled Funkcija vanjskog disanja - abnormalne karakteristike ukazuju na težinu stanja, restriktivne poremećaje. Studija o gasovima u krvi
Slajd br. 21
Tekst slajda: Klasifikacija DN prema krvnim gasovima Ra O2, mm Hg. Pa CO2, mm Hg. DN I 80-95 30-40 DN II manje od 70 40-60 DN III oko 50 više od 60
Slajd broj 22
Tekst slajda: Karakteristike kliničke slike pneumonije Pneumokokna pneumonija Karakteristično akutni početak, visoka temperatura Pneumonija uzrokovana Klebsiellom Veoma težak tok. Javlja se kod oslabljenih osoba i alkoholičara. Loša auskultatorna slika. Brzo napredovanje, formiranje apscesa, gangrena pluća. Sputum boje želea od crne ribizle. Visoka stopa smrtnosti.
Slajd br. 23
Tekst slajda: Osobine kliničke slike pneumonije Upala pluća u starijih osoba Na prvom mjestu je oskudnost simptoma, velika uloga "moždanih" manifestacija Pneumonija uzrokovana mikoplazmom Karakterizira postepeni početak, češća je kod osoba mlađih od 30 godina godine. Često u organizovanim timovima, priroda zaraze je epidemijska, intoksikacija je izražena. Upala pluća uzrokovana legionelom. Kada se radi na putovanju (hoteli, hosteli), rad u skladištima, u kancelarijama. Česte polisegmentne lezije.
Slajd br. 24
Tekst slajda: Glavne komplikacije pneumonije Eksudativni izljev Pleuralni empiem Destrukcija plućnog tkiva, formiranje apscesa Infektivni toksični šok Sindrom akutnog respiratornog distresa Akutna respiratorna insuficijencija Septički šok Bakterijemija, sepsa Miokarditis, perikarditis, nefritis Bronhospastički sindrom
Slajd br. 25
Tekst slajda: Komplikacije pneumonije 1. Eksudativni pleuritis. Zahteva punkciju kada je nivo tečnosti iznad IV-V rebra i identifikaciju prirode tečnosti. Raspravlja se o pitanju intrapleuralne primjene antibiotika. 2. Apsces pluća. Neefikasnost antibakterijske terapije. Teška intoksikacija. Formiranje okrugle sjene. Raspravlja se o pitanju odvodnje. Ako dođe do prodora u bronh - terapeutska bronhoskopija. 3. Gangrena pluća. Izuzetno teška prognoza. Tipično za pacijente sa prethodnom patologijom. Raspravlja se o pitanju resekcije pluća.
Slajd br. 26
Tekst slajda:
Slajd br. 27
Tekst slajda: Kriterijumi za hospitalizaciju bolesnika sa pneumonijom starosti preko 70 godina Pridružene bolesti: CHF COPD Chr. hepatitis, hronični nefritis Dijabetes alkoholizam, narkomanija, immenoidna deficijencija Neefikasnost ambulantnog tretmana 3 dana Teško kliničko stanje pacijenta: konfuzija ili smanjena svijest mogućnost aspiracije RR više od 30 u minuti nestabilna hemodinamika septički šok, formiranje apscesa infektivne metastaze multilobarne lezije, eksudativna pleuritis, leukopenija teška leukocitoza, anemija, znaci hroničnog zatajenja bubrega Socijalna očitanja
Slajd br. 28
Tekst slajda: Organizovanje kućnog lečenja 1. poseta pacijentu, postavljanje dijagnoze na osnovu klinike i anamneze, utvrđivanje težine i indikacija za hospitalizaciju, propisivanje tretmana i pregleda (rendgenski snimak, krvna slika, analiza sputuma) 2. poseta pacijent (3. dan bolesti) procjena radiografije i krvne slike, klinička procjena efikasnosti liječenja i potrebe za hospitalizacijom (smanjenje temperature i intoksikacije, odsustvo respiratorne insuficijencije) 3. posjeta pacijentu (6. dan bolesti) procjena analiza sputuma, klinička procjena efikasnosti liječenja i potrebe hospitalizacije, po potrebi promjena antibiotika ponovljeni pregled krvi, sputuma, rendgenski snimak 4. posjeta pacijentu (7-10 dana bolesti) klinička procjena djelotvornosti liječenja i potrebe za hospitalizacijom, procjena rendgenskih snimaka i analiza krvi i sputuma
Slajd br. 29
Tekst slajda: Tok pneumonije I. Akutni tok Kada se terapija započne 1. dana bolesti, radiografski uočljiva infiltracija plućnog tkiva nestaje za 21 dan. Klinički simptomi nestaju u roku od 4-7 dana. II. Dugotrajni klinički i radiografski znaci traju duže od 4 sedmice. Tipično je za starije pacijente, alkoholičare, pušače i kada je antibakterijska terapija neefikasna.
Slajd br. 30
Tekst slajda: Moguća formulacija dijagnoze 1. Uobičajena (pneumokokna) bronhopneumonija u 4. i 5. segmentu desnog pluća, blagog toka. DN I. 2. Upala pluća (pneumokokna) lobarna pneumonija donjeg režnja desnog pluća (8-10 segmenata), teškog, dugotrajnog tijeka. Komplikacije: infektivno-toksični šok, desnostrani eksudativni pleuritis, DN III. 3. Nozokomijalna (stafilokokna) bronhopneumonija u 8-9 segmenata lijevog plućnog krila, umjerenog, produženog toka, DN II.
Slajd br. 31
Tekst slajda: Diferencijalna dijagnoza akutne pneumonije Ukoliko nema pozitivnih promjena na radiografiji 7-10 dana i promijenjen je antibakterijski lijek, diferencijalna dijagnoza se postavlja sa: fokalno infiltrativnom tuberkulozom karcinomom sarkoidozom rekurentnom plućnom embolijom Plan pregleda uključuje: tomografiju pluća kompjuterizovana tomografija bronhoskopija i kultura ispiranja bronhijalnih voda
Slajd br. 32
Tekst slajda: Empirijsko liječenje vanbolničke pneumonije Blaga upala pluća kod osoba mlađih od 60 godina bez pratećih bolesti 1. Najvjerovatniji uzročnici bolesti su S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae Main: Orinsal aminopexicil ) ili oralni makrolidi Alternativa: doksiciklin na usta Fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) na usta
Slajd br. 33
Tekst slajda: Empirijsko liječenje pneumonije stečene u zajednici. Upala pluća kod osoba starijih od 60 godina i/ili sa pratećim bolestima (dijabetes melitus, HOBP, CHF, ciroza jetre, alkoholizam, narkomanija) 2. Najvjerovatniji uzročnici su S. Pneumoniae. , H. influenzae, S. aureus , Enterobacteriaceae Glavni: Amoksicilin/klavulanat oralno Druga generacija cefalosporina (cefuroksim aksetil) oralno Alternativa: Fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) oralno
Slajd br. 34
Tekst slajda: Empirijsko liječenje hospitaliziranih pacijenata 3. Neteška pneumonija Najvjerovatniji uzročnici su S. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae Glavni: Benzylpenicillin IV, IM Ampicillamoxicillan IV, IM Cefuroksim IV, IM Ceftriakson IV, IM Alternativa: Fluorokinoloni (levofloksacin IV, moksifloksacin IV)
Slajd br. 35
Tekst slajda: Empirijsko liječenje hospitaliziranih pacijenata Klinički teška pneumonija 4. Najvjerovatniji uzročnici S. Pneumoniae, Legionella spp, S.aureus, Enterobacteriaceae Glavni: Amoksicilin/klavulanat + IV makrolid Cefotaksim + IV makrolid Floivemakrolid IV – Alternativa Floivemakrolid Ceftomakrolid IV xacin IV , moksifloksacin IV, ciprofloksacin + cefalosporini III generacije karbapenemi
Slajd br. 36
Tekst slajda: Trajanje antibakterijske terapije vanbolničke pneumonije Upala pluća stečenih u zajednici, nekomplikovana - završetak terapije nakon postizanja stabilne normalizacije temperature u roku od 4-5 dana. 10 dana. Upala pluća, mikoplazma, klamidija - 14 dana. Legionela pneumonija stečena u zajednici - 21 dan Postizanje početnog efekta u ovim rokovima nije razlog za otkazivanje antibakterijske terapije. Trajni laboratorijski i radiografski pokazatelji nisu osnova za održavanje antibakterijske terapije. Svaka komplikacija zahtijeva individualnu terapiju.
Slajd br. 37
Tekst slajda: Bolnička pneumonija Pojava plućnog infiltrata 48 sati nakon hospitalizacije uz potvrdu njegove infektivne prirode (leukocitoza, groznica, sputum) uz isključenje infekcije koja bi mogla biti u periodu inkubacije Izvori infekcije: Druga osoba u bolnici (unakrsna infekcija) Kontaminirani predmeti (infekcija iz okoline) Sam pacijent je nosilac flore (autoinfekcija)
Slajd br. 38
Tekst slajda: Patogeni bolničke pneumonije Gram-negativna flora Pseudomonas aeroginoza – 16% Klebsiella spp. – 11,6% Enterobacter spp. – 9,4% E. Coli – 8% Proteus spp.- 5% Gram-pozitivna flora S. aureus - 12,9% S. Pneumoniae – 5% Polimikrobna etiologija - 40% Tipična atipična S. Viridans S. Epidermida Micricoccoc.
Slajd br. 39
Tekst slajda: Od momenta hospitalizacije počinje kolonizacija gornjih disajnih puteva novom (nozokomijalnom) florom. Faktori koji određuju kolonizaciju uključuju: dužinu boravka u bolnici, prethodnu antibakterijsku terapiju, prateću patologiju, specifičnost zdravstvene ustanove, kvantitativnu procjenu izolovanih sluznica za razlikovanje kolonizacije i infekcije, sputum, endotrahealni aspirat, bronhoalveolarnu lavažu, 106 CFU/ml, 10 CFU/ml, 104 CFU/ml, infekcija.
Slajd br. 40
Tekst slajda: “Rane” bolničke pneumonije uzrokovane su normalnom mikroflorom gornjih disajnih puteva, “kasne” ili one koje su nastale tokom liječenja antibakterijskim lijekovima češće izazivaju Klebsiella, Enterobacter spp., Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus spp. Ove sojeve karakterizira otpornost na glavne klase antibakterijskih lijekova.
Slajd br. 41
Tekst slajda: Faktori rizika za razvoj bolničke pneumonije Starije godine HOBP Poremećaj svesti Trauma Težina bolesti Aspiracija Endotrahealna intubacija Torakalna i abdominalna hirurgija Nazogastrična intubacija Neuromuskularne bolesti
Slajd br. 42
Tekst slajda: Kriterijumi za dijagnozu bolničke pneumonije Kriterijumi Klinički znaci Rendgen Klinički (potrebna su 2 ili više znakova) Fizikalna laboratorija Mikrobiološka Lobarna ili fokalna infiltracija Temperatura 38°C ili više NPV više od 20 u minuti Pojava ili intenziviranje kašalj Prisutnost gnojnog sputuma Poremećaj svijesti Vlažni, zvučni, fino mjehurasti hripavi, oslabljeno disanje, crepitus Tupost perkusionog zvuka Bronhijalno disanje Leukocitoza više od 12*109 /l ili leukopenija manja od 4*109 /l Pomak formule u leukocitozu lijeva ili apsolutna neutrofilija Izolacija patogena iz sputuma, hemokultura u dijagnostički značajnom titru
Slajd br. 43
Tekst slajda: Kriterijumi za tešku bolničku pneumoniju Teška respiratorna insuficijencija (RR>30/min) Brza negativna radiografska dinamika, multilobarne lezije ili formiranje apscesa) Klinički znaci teške sepse sa hipotenzijom (SBP)< 90 мм рт.ст., ДАД
Slajd br. 44
Tekst slajda: Faktori rizika za smrt kod bolničke pneumonije Starost Hipotenzija ili šok Neutropenija Dijabetes melitus Bilateralne lezije Bakteremija Prethodna upotreba antibiotika Neadekvatna antibiotska terapija Uzročnik Pseudomonas aerugenosa Pneumonija povezana sa ventilacijom
Slajd br. 45
Tekst slajda: Dijagnostički minimalni pregled bolesnika sa sumnjom na bolničku upalu pluća Rendgen pluća u 2 projekcije Mikrobiološki pregled sputuma bojenjem po Gramu i mikroskopija Kulturološki pregled sputuma sa kvantitativna procjena izolovani patogen Dvostruka kultura hemokulture u 2 boce (aerobi + anaerobi) na vrhuncu temperature Analiza krvi (hemoglobin, hematokrit, leukociti, formula, trombociti) Biohemija krvi (urea, kreatinin, elektroliti) pH, pO2, pCO2
Slajd br. 46
Tekst slajda: Empirijsko liječenje bolničke pneumonije Netežak tok, bez faktora rizika, bez prethodne antibakterijske terapije 1. Najvjerovatniji patogeni Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobacteriaceae lijekovi 1. linije Glavni: Cefuroksim + Gentamicin Amoxiclav + Gentamicin Alternativa: Cefotaksim Ceftriaxone lijekovi 2. linije (rezerva) Cefepim, Ofloxacin, Pefloxacin
Slajd br. 47
Tekst slajda: Empirijsko liječenje bolničke pneumonije Teški tok ili prisustvo faktora rizika ili prethodno antibakterijsko liječenje 2. Najvjerovatniji patogeni su Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae, Acinetobacter spp. Lijekovi 1. linije Glavni Cefotaksim Ceftriakson (+/- Aminoglikozid) Alternativni tikarcilin/klavulanat Piperacilin/Tazobaktam Lijekovi 2. linije (rezervni) Cefepim, Ciprofloksacin, Imipenem, Meropenem
Slajd br. 48
Tekst slajda: Empirijsko liječenje bolničke pneumonije Bilo koji tok i prisustvo ili odsustvo faktora rizika, P.aerugenosa 3. Najvjerovatniji patogeni su P.aerugenosa, Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae lijekovi 1. linije Glavni: cefalosporini III generacije Ceftazidim Cefoperazon (+/- Aminoglikozidi) Alternativni Cefepim Ciprofloksacin (+ aminoglikozidi) Lijekovi 2. linije (rezervni) Imipenem+Amikacin, Meropenem, Polimiksin
Slajd br. 49
Tekst slajda: Empirijska terapija bolničke pneumonije Rizik od aspiracije ili formiranja apscesa 4. Najvjerovatniji patogeni Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, K. Pneumoniae, Anaerobes Lijekovi 1. linije Basic Linkomicin +/- Aminoglikozid Amoksicilin/klavulanat Alternativni Cefalosporin III + Linkomicin ili metronidazol Tikarcilin/klavulanat Lijekovi 2. linije (rezerva) Cefepimelonemimazol+ (rezerv)
Slajd br. 50
Tekst slajda: Pneumonija povezana sa ventilacijom (VAP) Ovo je bolnička pneumonija koja se javlja 48 sati ili više nakon intubacije traheje i mehaničke ventilacije u odsustvu znakova pneumonije u vrijeme intubacije Rano Kasno 5-7 dana mehanička ventilacija Enterobacteria Influenzae S. aureus Vjerovatnoća rezistencije na antibiotike je mala P. aerugenosa Actinobacter spp., S. aureus Vrlo visoka otpornost na antibiotike Vjerovatni patogen se procjenjuje prema vodećoj flori određene ustanove.
Slajd br. 51
Tekst slajda: Faktori rizika za VAP i stanja koja doprinose njihovoj primeni Faktori Stanja Smanjena otpornost organizma Mala deca, starije osobe, teške prateće bolesti, imunosupresija Kolonizacija orofarinksa i želuca Antibakterijska terapija, hospitalizacija na jedinici intenzivne nege, hronične bolesti pluća, koma Stanja koja olakšavaju aspiraciju ili gastrični refluks Endotrahealna intubacija, nazogastrična sonda, horizontalni položaj na leđima Poteškoće u normalnoj sanitaciji dušnika Operacije na glavi, vratu, prsima i gornjim organima trbušne duplje, imobilizacija
Slajd br. 52
Tekst slajda: Empirijska terapija za VAP pneumoniju Karbapenemi (imipenem, meropenem) + cefalosporini vankomicin III generacije (ceftazidim, cefoperazon) + aminoglikozidi (amikacin, netilmicin) + klindamicin + vankomicin + vankomicin IV generacija cefalosporina + cefalosporini pecifera + acil lin /tazobaktam) + fluorokinoloni (ciprofloksacin) ili aminoglikozidi (amikacin ili netilmicin) + vankomicin oksazolidinon (linezolid)
Slajd br. 53
Tekst slajda: Trajanje antibakterijske terapije bolničke pneumonije. Trajanje antibakterijskog tretmana se bira individualno, zavisno od težine bolesti, brzine nastupanja kliničkog efekta i vrste patogena. PROSJEČNO TRAJANJE ANTIBAKTERIJSKE TERAPIJE 7-14 DANA STAFILOKOKNA PNEUMONIJA 14-21 DAN KOD BOLESNIKA SA CISTIČNOM FIDOZOM – 21 DAN
Slajd br. 54
Tekst slajda: Stepenasta antibakterijska terapija za upalu pluća. Parenteralna faza Oralna faza Cilj: smanjenje troškova liječenja i boravka u bolnici. Metoda je upotreba dva oblika doziranja: isti lijek, lijekovi koji su slični u antimikrobnom spektru. Prijelazni kriteriji: smanjenje intenziteta kašlja, kratkoća daha, smanjenje volumena sputuma, normalna tjelesna temperatura sa 2 mjerenja u intervalu od 8 sati.
Slajd br. 55
Tekst slajda: Doze i režimi upotrebe najčešće korišćenih antibakterijskih lekova Oksacilin 0,5-1,0 g oralno, IM, IV 4-6 puta dnevno Amoksicilin 0,5-1,0 g oralno 3 puta dnevno Karbenicilin 4-5 g IM, IV 4 -6 puta dnevno Amoksiklav 1,2 – 2,6 g IV 3 puta dnevno 0,375-0,625 g oralno 3 puta dnevno Cefazolin 1-2 g IV m, IV 2-3 puta dnevno Cefuroksim 0,75-3 g IM, IV 3 puta dnevno dan Cefotaksim 1-4 g IM, IV 2-3 puta dnevno Ceftriakson 1-3 g IM, IV jednom dnevno Cefepim 1-2 g IV 2 puta dnevno Cefoperazon 1-4 g IM, IV 2-3 puta dnevno Ceftazidim 1-2 g IV m, intravenozno 2-3 puta dnevno
Slajd br. 56
Tekst slajda: Doze i režimi upotrebe najčešće korišćenih antibakterijskih lekova Tobramicin 80 mg IM, IV 2-3 puta dnevno Imipenem 0,5-1 g IM, IV 3-4 puta dnevno Gentamicin 80 mg IM, IV 2-3 puta dnevno Amikacin 0,5 g IM, IV 2-3 puta dnevno Doksiciklin 0,1 g oralno, IV 1-2 puta dnevno Eritromicin 0, 5-1,0 g oralno, IV 4 puta dnevno Azitromicin 0,25-0,5 g oralno jednom dnevno Linkomicin 0,3-0,6 g oralno, IV 3-4 puta dnevno Ciprofloksacin 0,125-0,75 g oralno 2 puta dnevno 0,1-0,6 g IV 2 puta dnevno Ofloksacin Pefloksacin 0,2-0,4 g oralno, IV 2 puta dnevno 0,4-0. 8 g oralno, intravenozno 2 puta dnevno
Slajd br. 57
Tekst slajda: Prosječni periodi privremene nesposobnosti za vrijeme liječenja pneumonije Blagi tok pneumonije minimalni rok bolničko liječenje je 15 dana, period rekonvalescencije u ambulantnim uvjetima je 6-7 dana. To. ukupan period gubitka porođaja je 21-22 dana Tok umjerene pneumonije, trajanje stacionarnog liječenja je 21-22 dana, period rekonvalescencije u ambulantnim uvjetima je 5-6 dana. To. ukupan period gubitka porođaja je 28 dana Tok teške pneumonije, trajanje stacionarnog lečenja je 35-50 dana, period rekonvalescencije u ambulantnim uslovima je 10-15 dana. To. ukupan period gubitka rada – 60-65 dana
Slajd br. 58
Tekst slajda: Kriterijumi za vraćanje radne sposobnosti Trajno otklanjanje svih kliničkih simptoma Normalizacija temperature u roku od 10-14 dana Normalizacija auskultatorne slike Nestanak znakova intoksikacije Normalizacija laboratorijskih kliničkih parametara (uporna tendencija smanjenja i normalizacije ESR) Nestanak radiološke infiltracije senka unutra plućnog tkiva
Slajd br. 59
Tekst slajda: Klinički pregled pacijenata nakon upale pluća Bolesnici nakon upale pluća se aktivno posmatraju 6 mjeseci, za to vrijeme dva puta pregledani: u 1. i 6. mjesecu nakon otpusta iz bolnice. Ove posjete kontrolišu: Klinička analiza krvi Klinička analiza sputuma Spirografija Fluorografija
Slajd br. 60
Tekst slajda: Šema ambulantnog praćenja pacijenata nakon upale pluća 1. mjesec 2. mjesec Za sve pacijente - fizikalna terapija za pacijente koji su preboljeli tešku upalu pluća - propisivanje oralnih antiinflamatornih lijekova u trajanju od 14 dana Manji imunomodulatori (eleuterokok), vitaminska terapija 3. mesec Postupci otvrdnjavanja, za pacijente koji su preboleli tešku upalu pluća - masaža, fizioterapija 6. mesec Oporavak u sanatorijumu, postupci očvršćavanja U nedostatku recidiva ili dr. inflamatorne bolesti pacijent se briše sa ambulantnog registra
Slajd br. 61
Tekst slajda: Indikacije za upućivanje na MSEC Pacijenti koji su preboljeli tešku destruktivnu upalu pluća Pacijenti koji su pretrpjeli tešku upalu pluća sa pleuritisom, empiem pleure, pneumotoraks Pacijenti koji su pretrpjeli tešku upalu pluća sa formiranjem kronične respiratorne ili kardiopulmone